Les liens entre la santé mentale et la malnutrition en RCA

Selon les données rassemblées dans un hôpital pour enfants souffrant de malnutrition en République centrafricaine (RCA), les parents de nombreux enfants pris en charge présentent des symptômes de stress post-traumatique directement liés à leur exposition à des actes d’extrême violence, a révélé l’organisation non gouvernementale (ONG) Action contre la faim (ACF).

Le pays est en proie à des troubles depuis plus d’un an et, depuis le mois de décembre, les violences ethnoreligieuses ont déplacé de force des centaines de milliers d’habitants.

Stephanie Duverger, psychologue pour ACF, s’est entretenue avec 156 parents dont les enfants étaient pris en charge pour malnutrition aiguë sévère (MAS) au complexe pédiatrique de Bangui, la capitale de la RCA. Elle a dit à IRIN que 60 pour cent d’entre eux disaient souffrir de symptômes évoquant un état de stress post-traumatique, même s’ils n’étaient pas toujours à proprement parler atteints par ce trouble.

De nombreux récits de parents montrent que les terribles expériences qu’ils ont vécues, la peur et l’angoisse dues à des mois de violences ont limité leur capacité à prendre soin de leurs enfants, ce qui a pu déclencher ou aggraver les circonstances conduisant à la maladie de ces derniers.

L’histoire de Gilbert, âgé de six ans, illustre comment les traumatismes affectent les enfants directement ou indirectement, par les conséquences qu’ils peuvent avoir sur leurs liens relationnels, a dit Mme Duverger.

« Il présentait des signes de MAS et a été hospitalisé car il n’avait pas d’appétit », a-t-elle écrit dans un rapport le concernant. « Après trois jours, il refusait toujours de s’alimenter, il était apathique, souvent agressif, il criait quand on l’approchait, rejetait le lait et semblait souvent en colère contre les adultes, y compris sa mère. »

Comme de nombreux enfants pris en charge pour MAS à l’hôpital, Gilbert a fini par être nourri par le biais d’une sonde attachée à son nez.

« Un entretien avec sa mère a révélé ce que sa famille avait traversé », a écrit Mme Duverger. « Gilbert, sa mère et ses frères et soeurs ont dû fuir dans la brousse il y a plusieurs mois pour échapper aux rebelles qui ont attaqué leur quartier, brûlé leur maison et commis des atrocités. »

« La mère pensait que la malnutrition [de Gilbert] était due à un changement de régime, car pendant plusieurs jours dans la brousse ils n’ont rien eu à manger à part des feuilles de manioc. Mais Gilbert est le seul à être atteint de malnutrition aiguë. En voyant la façon dont elle le frappait pour le faire boire, nous avons supposé que la violence avait affecté son comportement. »

« Elle a dit qu’après avoir vécu dans la brousse, Gilbert n’était plus le même. Il faisait souvent des cauchemars, n’avait plus d’appétit et s’était mis à mouiller son lit. Elle a dit que cela l’avait exaspérée. Elle l’avait souvent frappé et avait même menacé de lui couper la gorge. »

« Même avec la sonde nasale, l’état de Gilbert ne s’améliorait pas vraiment. La sonde a été retirée et a alors commencé un processus difficile consistant à l’encourager à boire du lait. Sa mère a appris à ne pas le nourrir de force. À la fin de la semaine, passées les premières colères, il buvait son lait, commençait à réclamer et ne mouillait plus son lit. »

« Nous avons supposé que refuser de s’alimenter était sa façon de dire non à davantage de violence. »

Interrogée par IRIN, la mère de Gilbert a dit qu’il avait refusé de manger et avait eu des accès de colère qu’elle avait pris pour des caprices. À l’hôpital, elle avait appris que ce comportement était dû à leur expérience traumatique et qu’elle devait réconforter ses enfants et jouer avec eux. Elle remarquait que cela les aidait plus que les punitions.

Carole Imandi, une autre mère dont l’enfant était soigné pour MAS, a dit à IRIN que son grand frère s’était fait tuer sous ses yeux au cours des violences qui ont eu lieu récemment à Bangui.

« J’ai souvent des flashbacks au cours desquels je revois mon frère et la façon dont ils l’ont tué », a-t-elle dit. « J’ai perdu l’appétit et je ne pouvais pas m’occuper de mon enfant quand il avait du mal à manger. »

« J’ai beaucoup appris d’un groupe auquel j’ai participé ici à l’hôpital. J’ai appris qu’au lieu de m’attarder sur mes mauvaises expériences et mes problèmes, je dois plutôt jouer avec mon enfant, car mon comportement l’affecte lui aussi. »

Elle a dit qu’elle se rendait désormais compte qu’il était important de varier l’alimentation de son enfant, de lui donner des légumes, des pommes de terre et des oeufs et pas seulement du riz, des haricots et du soja tous les jours.

« Ma femme m’a abandonné et m’a laissé m’occuper de nos trois enfants », a dit à IRIN le père d’un enfant de dix mois rencontré au complexe pédiatrique. « Pendant la période la plus violente, nous avons vu de nombreux cadavres et nous avons fui dans la brousse. Après ça, j’ai vu que le comportement de mon enfant avait changé. Il avait perdu l’appétit, il pleurait la nuit, mouillait son lit et était plus bébé qu’avant. »

Ce père a cependant précisé qu’il n’avait pas assez d’argent pour nourrir ses enfants correctement.

Le traumatisme, un facteur de risque parmi d’autres

ACF n’insinue pas que la pauvreté et le manque d’accès à des denrées alimentaires ne sont pas des facteurs déterminants de la malnutrition.
Selon l’ONG, le taux de malnutrition est bien plus élevé dans les « enclaves musulmanes » que partout ailleurs en RCA. Le directeur d’ACF en RCA, Nicholas Fuchs, estime que cela s’explique par le fait que les habitants de ces secteurs n’ont pas véritablement accès aux marchés et sont pour la plupart sans emploi.

Les observations de Mme Duverger laissent entendre que les traumatismes aggravent les effets de l’extrême pauvreté et augmentent le risque de malnutrition.

« Il est également difficile pour de nombreuses personnes de comprendre l’importance des aspects psychosociaux, par opposition aux traitements vitaux [...] Mais il suffit de passer quelques jours à discuter avec les familles pour se rendre compte que manger n’est pas qu’un acte physiologique. Il faut également y être disposé mentalement. »

ACF a collecté 1 008 fiches de renseignement individuelles au complexe pédiatrique de Bangui entre octobre 2013 et mars 2014. Ces fiches ont révélé que 688 enfants (68 pour cent) refusaient de manger, en raison d’une détresse psychologique ou de complications médicales ; 75 pour cent des parents avaient été exposés à des facteurs traumatisants et 50 pour cent avaient nourri leurs enfants de force ou les avaient punis violemment.

« Il est difficile de condamner les parents en disant que leur stress est la cause de la malnutrition de leurs enfants », a commenté Mme Duverger.

« Mais je dirais qu’un niveau élevé de stress peut définitivement empêcher les parents de s’occuper comme il faut de leur enfant, ce qui peut conduire à la malnutrition. »

Il existe peu d’études détaillées sur les liens entre le traumatisme dû à des évènements violents et la malnutrition. La chercheuse P. Engle (qui a mené plusieurs études sur la malnutrition infantile pour l’UNICEF) a écrit que « les interventions d’urgence doivent non seulement prendre en compte l’alimentation et la santé, mais également l’attention », qu’elle définit comme « les comportements et pratiques des aidants naturels qui apportent aux enfants la nourriture, la stimulation et le soutien émotionnel nécessaire à une croissance saine ».

Dans une étude publiée en 2005 et intitulée « Les modèles conceptuels en malnutrition infantile », Cecile Bizouerne (conseillère pour ACF) se demande si la maladie est souvent la conséquence d’une relation affective déficiente entre la mère et l’enfant et conclut qu’il « n’existe sans doute pas une réponse unique à cette question ».

Mme Bizouerne remarque dans son rapport que l’étymologie même du terme « kwashiorkor » (un type de malnutrition qui cause des oedèmes et décolore les cheveux) sous-entend que le lien entre la mère et l’enfant peut être l’une des causes des symptômes.

(En langue ashanti le terme « kwashhiorkor » décrit la maladie du jeune enfant que sa mère éloigne lors d’une nouvelle grossesse.)

Mme Duverger pense qu’outre les traumatismes et l’extrême pauvreté, d’autres facteurs de malnutrition en RCA sont la monoparentalité et les croyances traditionnelles.

Mme Duverger soupçonne la plupart des enfants pris en charge à l’hôpital d’avoir préalablement été traités par un guérisseur, d’où les gris-gris qu’ils ont l’habitude de porter autour du cou.

« Ces guérisseurs ne peuvent pas soigner les enfants, a-t-elle dit, mais comme ce sont eux qui sont consultés en premier lieu, les enfants sont souvent très mal en point quand ils arrivent ici. »

Convalescence

Le complexe pédiatrique est le seul hôpital de Bangui offrant un traitement gratuit aux enfants atteints de MAS qui souffrent également de complications médicales. C’est aussi le seul à prendre en compte la dimension psychologique de la maladie grâce à une équipe de soutien spécialisé (Mme Duverger et dix aides-soignants locaux).

Entre octobre et mars, ACF a soigné 4 664 enfants atteints de MAS à Bangui.

Mettre ces enfants sur la voie de la guérison peut prendre plusieurs semaines. Une fois que leur état est stabilisé et qu’ils se nourrissent normalement, ils peuvent quitter l’hôpital, mais sont soumis à un suivi en consultation externe une fois par semaine, jusqu’à ce qu’ils atteignent un poids normal. ACF fournit par ailleurs des bons d’alimentation pour trois mois aux familles les plus vulnérables d’enfants souffrants de malnutrition.

À leur arrivée, les enfants sont admis dans un service de soin, puis lorsque leur état s’est stabilisé, ils passent la plupart de leur temps dans un espace de jeu (une grande tente équipée de jouets) où leur alimentation est surveillée et où le personnel conseille les parents sur la manière de prendre soin de leurs enfants.

« Lorsqu’ils viennent ici pour la première fois, nous disons aux parents que le rétablissement de leur enfant dépend d’eux », a dit à IRIN Privat Kala, membre du personnel du service. « Nous tentons de ne pas condamner leurs habitudes, mais plutôt de leur proposer une nouvelle façon de s’attaquer aux symptômes et d’en comprendre les causes. »

Le soutien psychosocial moderne est pour ainsi dire inconnu en RCA, à part là où quelques organisations – ACF, Save the Children (SCF), l’UNICEF et Cooperazione Italiani – emploient des conseillers.

Julie Bodin, conseillère en protection de l’enfance pour SCF, a dit à IRIN que son organisation travaillait en RCA avec des enfants âgés de cinq à dix-huit ans qui étaient « confrontés aux mêmes problèmes psychosociaux [que ceux] d’ACF, mais à un stade plus avancé de leur développement ».

Selon Mme Bodin, SCF ne dispose pas de données psychosociales détaillées sur ces enfants, mais son impression générale va dans le même sens que les observations de Mme Duverger.

« Nous prévoyons d’embaucher un psychologue ici », a-t-elle ajouté. « Alors que la population quitte les camps de déplacés pour rentrer chez elle et que nous passons de la phase d’urgence à une phase postconflit, nous nous retrouvons à discuter davantage avec les parents de problèmes psychosociaux. »

Il n’y a actuellement pas de soutien pour les aidants naturels d’enfant de zéro à six mois et Mme Duverger espère que les bailleurs de fonds vont combler cette lacune.
À plus long terme, le pays a besoin de davantage de psychiatres et de psychologues, estime-t-elle.

« Il n’y a actuellement qu’un psychologue qualifié pour l’ensemble des 4,6 millions d’habitants de la RCA », a-t-elle précisé.

« Les bailleurs de fonds se sont montrés intéressés à l’idée d’étendre les programmes psychosociaux, mais sous-estiment le temps que cela prend de renouer les liens familiaux. Il faut de l’expertise pour former le personnel et superviser les activités, qui sont malheureusement souvent considérées comme pas assez efficaces par rapport à leur coût. »

« Il est également difficile pour de nombreuses personnes de comprendre l’importance des aspects psychosociaux, par opposition aux traitements vitaux [...] Mais il suffit de passer quelques jours à discuter avec les familles pour se rendre compte que manger n’est pas qu’un acte physiologique. Il faut également y être disposé mentalement. »

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