Bilan d’une décennie de lutte contre le paludisme

Beaucoup de choses peuvent changer en une décennie. En 2003, de nombreux pays dépendaient toujours de la chloroquine, de moins en moins efficace, pour traiter le paludisme. Le dépistage du paludisme était confié à des techniciens de laboratoire et à leurs microscopes et le traitement, aux professionnels de la santé. Les responsables de la santé publique digéraient l’échec des efforts déployés dans les années 1950 et 1960 pour éradiquer la maladie.

Dix ans plus tard, la situation semble bien différente. Cela s’explique en grande partie par l’augmentation marquée des fonds disponibles, notamment de la part du Fonds mondial, de l’Initiative présidentielle contre le paludisme (un programme du gouvernement américain) et de la Fondation Bill et Melinda Gates. Les associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine (ACT) ont par ailleurs fait leurs preuves en termes de fiabilité et d’efficacité, remplaçant du même coup la chloroquine. Les tests de diagnostic rapide ont ramené le dépistage et le traitement au niveau de la communauté et plusieurs millions de moustiquaires ont été distribuées. Et l’éradication de la maladie est de nouveau une priorité.

« Les nouvelles sont exceptionnellement bonnes », a dit Desmond Chavasse, responsable du programme de Population Services International ayant pour objectifs la lutte contre le paludisme et la survie de l’enfant. « Nous avons réussi à diminuer d’un tiers l’incidence de la maladie et à diviser par deux la mortalité infantile due au paludisme depuis 2000. En Afrique subsaharienne, environ 42 pour cent des gens ont maintenant accès à des moustiquaires traitées. On peut dire qu’il y a eu des progrès fantastiques. »

Il y a cependant eu un changement pour le pire. Les ACT – qui expliquent en grande partie ces progrès – ont cessé de faire effet dans les régions situées près de la frontière Thaïlande-Cambodge, une zone qui est souvent la première touchée par la résistance aux médicaments. Jusqu’à présent, les souches résistantes ont été contenues, mais M. Chavasse craint que les récents succès soient « exceptionnellement fragiles ».

« La résistance – aux insecticides ou aux médicaments – finira par nous rattraper. Nous avons besoin d’un objectif d’éradication, et cela signifie que nous devons faire des choses différentes. On ne peut pas se contenter de poursuivre sur la même voie », a-t-il dit.

M. Chavasse s’est exprimé à l’occasion d’un événement organisé à Londres pour célébrer les dix ans d’efforts du Malaria Consortium, fondé en 2003 par des équipes des Écoles de médecine tropicale de Londres et de Liverpool. Le débat de la réunion de mi-journée a porté sur certaines des questions qui demeurent aujourd’hui irrésolues : Comment recourir de manière adéquate aux services de bénévoles pour le diagnostic et le traitement du paludisme au sein des communautés ? Quel est le meilleur moyen de travailler avec le secteur privé ? Comment faire face à la résistance aux médicaments et parvenir à éradiquer la maladie ?

Une tâche ingrate

Le Consortium a beaucoup travaillé en collaboration avec des bénévoles issus des communautés. Nichola Cadge, conseillère en matière de paludisme auprès du Département britannique pour le développement international (DFID), estime qu’il est essentiel de recourir aux services de bénévoles car le personnel de santé gouvernemental ne peut lutter seul contre le paludisme.

« Nous savons tous que les ressources humaines sont le principal poste de dépenses de tout système de santé », a-t-elle dit. « Nous savons aussi que la majeure partie des gens qui souffrent de fièvre recherchent un traitement au niveau communautaire et qu’il n’y a pas suffisamment d’établissements fixes pour offrir des soins à tout le monde. Les travailleurs communautaires de la santé ont donc un rôle important à jouer... Mais je les plains. Nous sommes très exigeants envers eux. Nous leur demandons beaucoup d’efforts sans leur offrir de véritables incitations. »

Certains orateurs ont suggéré que le recours aux services des bénévoles devrait être considéré comme une mesure temporaire et que la fourniture des soins devrait être confiée aux professionnels de la santé une fois les systèmes de santé renforcés.

Franco Pagnoni, du programme mondial de lutte antipaludique de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), n’est pas d’accord. « Si nous décidons de rémunérer les cadres, nous passons à côté de l’élément clé de la gestion des cas communautaires, qui est d’avoir un membre de la communauté, un voisin, qui fournit le traitement, quelqu’un que la mère peut facilement approcher et avec qui elle peut discuter. Il est cependant vrai que nous courons le risque de surcharger les bénévoles en leur confiant de plus en plus de tâches. Et plus personne n’est prêt à travailler pour un T-shirt en 2014. »

La publication marquant l’anniversaire du Consortium raconte l’histoire d’une bénévole communautaire ougandaise, Katusabe Beatrice, qui a fait passer un test de dépistage rapide à une fillette malade. Elle a dit à la mère que le problème n’était pas le paludisme, que les médicaments n’aideraient pas et que la jeune fille devait se rendre dans une clinique.

« Elle ne m’a pas fait confiance : elle est allée à la pharmacie, a acheté les mauvais médicaments et la petite est morte », raconte-t-elle.

L’histoire montre non seulement à quel point la tâche de bénévole peut être ingrate, mais également que le secteur privé a lui aussi besoin d’incitations pour faire ce qu’il faut.

Le secteur privé

« Nous ne pouvons pas agir à grande échelle sans l’aide du secteur privé... Nous devons trouver le moyen d’impliquer le secteur privé et d’assurer la qualité [des soins] dans le même temps. Nous devons tenter de comprendre les différentes motivations qui animent le vendeur privé. Ce n’est pas un bénévole et il n’a jamais voulu l’être. Il doit gagner de l’argent pour subvenir aux besoins de sa famille. Nous devons en tenir compte lorsque nous évaluons nos besoins. Il ne s’agit pas seulement de distribuer des médicaments ; il s’agit de traiter des enfants malades », a dit M. Pagnoni.

La collaboration avec le secteur privé est aussi un problème en ce qui concerne les distributions de moustiquaires. Les distributions de masse sont nécessaires pour encourager les gens à utiliser les moustiquaires, mais le fait de donner des millions de moustiquaires peut aussi détruire le marché et entraîner des problèmes pour le remplacement des moustiquaires usées.

Kolawole Maxwell, qui dirige le bureau du Consortium au Nigeria, a parlé à IRIN de ses efforts pour convaincre les distributeurs de moustiquaires de considérer les opportunités créées par les distributions de masse.

« Je leur ai dit qu’ils devaient réfléchir comme des entrepreneurs et penser aux autres produits qu’ils pourraient offrir. Il pourrait par exemple y avoir une demande pour des moustiquaires de fenêtre traitées ou pour des moustiquaires de différentes couleurs ou destinées à différents formats de lits. Ou même pour des moustiquaires Mickey Mouse pour les enfants – pourquoi pas ? », a-t-il dit.

« Or, quand ils sont allés rencontrer les fabricants en Asie, ces derniers n’étaient pas intéressés par de petites commandes. Nous venons tout juste de faire une percée importante : l’un des principaux fabricants a accepté de fournir une assurance-qualité pour les moustiquaires fabriquées au Nigeria. Nous espérons maintenant que le fait d’avoir un fabricant national approuvé par le WHOPES [système OMS d’évaluation des pesticides] contribuera au développement du marché local. »

La lutte antipaludique au Cambodge

L’éradication du paludisme est une question particulièrement cruciale au Cambodge en raison de l’émergence d’une résistance à l’artémisinine. L’objectif actuel est de tenter d’éliminer la souche résistante avant qu’elle ne se propage au reste du monde. On ne peut limiter sa dissémination qu’à court terme ; l’éradication est le seul moyen sûr de préserver l’efficacité du médicament.

Les défis à relever sont cependant nombreux.

Les travailleurs de la santé doivent enregistrer chaque cas confirmé de paludisme. Au Cambodge, le suivi est fait grâce à une application mobile, ce qui fonctionne relativement bien. Si cette méthode permet d’enregistrer tous les cas dans les établissements de santé publics, les responsables de la santé n’ont toutefois aucun moyen de savoir combien de patients s’adressent à des établissements privés pour obtenir des soins.

Les tests de dépistage ont révélé qu’un grand nombre de personnes avaient des taux très faibles de parasite dans le sang. Doivent-elles être traitées elles aussi ? Personne ne le sait vraiment. Peut-être pas au Cambodge, où les vecteurs de la maladie – les moustiques qui vivent dans la forêt – sont relativement rares. Mais il se peut que ce soit nécessaire en Afrique, où les moustiques vecteurs du paludisme sont présents dans toutes les régions.

Il y a aussi la question de la pérennité des efforts. Le paludisme est déjà moins problématique qu’avant au Cambodge et son incidence est loin d’être aussi importante aujourd’hui que celle de la dengue. C’est souvent dans ces moments que l’enthousiasme s’émousse, que les bénévoles perdent tout intérêt et que les fonds se tarissent.

« Ces programmes ne sont pas simples », a dit Simon Brooker, de l’École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres (London School of Hygiene and Tropical Medicine). « Et nous devons être capables de les financer à long terme. En fait, c’est souvent le dernier kilomètre qui est le plus difficile. Il n’est pas facile de persuader les bailleurs de fonds de continuer à financer un programme lorsque vous avez presque réussi à éradiquer la maladie. »

Sylvia Meek, directrice technique du Consortium, croit que la clé est un bon travail de sensibilisation, en particulier au niveau national, même lorsque le fardeau du paludisme diminue. « Il existe un risque réel que les pays, voyant que l’incidence du paludisme diminue et que la concurrence pour les ressources est forte, ne parviennent pas à assurer la pérennité des mesures nécessaires pour éradiquer la maladie et qu’ils réduisent leurs efforts alors qu’ils devraient les multiplier », a-t-elle dit.

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