Grossesse, séropositivité et traitement anti-VIH à vie

En théorie, protéger les bébés de l'infection à VIH est devenu relativement simple. Le processus consiste à prescrire des médicaments à la femme avant l'accouchement, puis au bébé après la naissance. Ce n'est pourtant pas le cas au Lesotho, où l'insuffisance de structures de santé et de transport signifie que les personnes séropositives vivant dans les régions montagneuses reculées sont souvent les dernières à recevoir des soins et des traitements. Cette insuffisance se traduit également par un manque de médecins et d'infirmières, et par le fait que près d'un quart de la population vit avec le VIH.

Si le Botswana a réussi à réduire les taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant jusqu'à 3 pour cent, le taux du Lesotho atteint encore un niveau inacceptable de 23 pour cent.

Maintenir les mères en vie est aussi un défi dans le royaume des montagnes, qui enregistre l'un des taux de mortalité maternelle les plus élevés au monde. Lorsqu'il est arrivé au Lesotho il y a huit ans, le Dr Apollinaire Tiam, directeur national de la fondation Elizabeth Glaser pour la lutte contre le sida pédiatrique (EGPAF) a trouvé que le nombre effarant de décès maternels était « tout simplement insupportable ». Plus de la moitié des 620 décès pour 100 000 naissances vivantes, soit environ le double de la moyenne mondiale, sont dus à des complications liées au VIH.

Le gouvernement travaille sur un plan accéléré visant à réduire la mortalité maternelle et à élargir la portée des services de lutte contre le VIH. Mais, ce qui pourrait réellement changer la donne, c'est la mise en oeuvre de l'option B+, qui propose d'administrer un traitement antirétroviral (ARV) aux femmes enceintes et de le continuer à vie, indépendamment du nombre de cellules CD4. Le Malawi a adopté cette approche en 2010 et au cours de la première année de mise en oeuvre, le nombre de femmes enceintes séropositives qui ont commencé à suivre un traitement antirétroviral a été multiplié par six : de 1 200 par trimestre, il est passé à 7 200 au trimestre se terminant en juin 2012.

En matière de traitement, les options recommandées par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant (PTME) dépendent des tests permettant de mesurer le taux de CD4, qui sont souvent inaccessibles aux personnes vivant dans les communautés isolées des montagnes, surtout pendant les hivers froids et rigoureux.

L'option A comprend une dose unique d'antirétroviraux (ARV) pour la femme (si son taux de CD4 est supérieur à 350) à partir de la 14ème semaine de grossesse, ainsi que des ARV pendant le travail et l'accouchement, et pendant une semaine après la naissance. Il est conseillé aux femmes enceintes dont les taux de CD4 sont inférieurs à 350 de commencer à prendre des ARV pour leur propre santé. L'option B, introduite par l'OMS en même temps que l'option A en 2010, consiste en une trithérapie antirétrovirale de la 14ème semaine de grossesse jusqu'à une semaine après la fin de l'allaitement, qui peut durer jusqu'à un an.

En juillet 2012, l'OMS a actualisé ses lignes directrices et a ajouté l'option B+ à ses recommandations. Depuis, l'Ouganda et l'Éthiopie ont également commencé à proposer un traitement à vie aux femmes enceintes. Il a été approuvé par les organisations internationales, notamment par le Plan présidentiel d'urgence d'aide à la lutte contre le SIDA des États-Unis (PEPFAR) et les agences des Nations Unies.

Mise en oeuvre

Les lignes directrices ont peut-être changé au Lesotho, mais le nombre d'employés qui devront aider les patients à faire face aux problèmes de stigmatisation, de sérodiscordance [lorsqu'un partenaire est séropositif dans une relation] et de divulgation reste le même. En outre, au vu du grand nombre de personnes qui ont commencé le traitement, le pays devra également renforcer sa capacité de surveillance en fournissant un plus grand nombre de machines pour effectuer les tests de charge virale.

« Modifier les lignes directrices ne consiste pas seulement à remplacer les médicaments utilisés ; c'est l'ensemble du système de santé qui est concerné. Les gens ont tendance à l'oublier lorsque nous passons d'une directive à l'autre », a déclaré M. Tiam de la fondation EGPAF. Cette dernière a aidé le ministère de la Santé à former les professionnels de la santé ainsi qu'à réviser les lignes directrices du Lesotho sur la prévention de la transmission de la mère à l'enfant.

Davantage de professionnels de la santé, de matériel et de médicaments ARV. Le gouvernement sera-t-il en mesure de faire face à de telles dépenses ? Le Lesotho finance près de 70 pour cent de son programme national de traitement anti-VIH, et M. Tiam a déclaré que la volonté politique de répondre à l'épidémie a été « impressionnante ». Jusqu'à présent, la mise en oeuvre de l'option B+ a été « satisfaisante » et n'a pas été ponctuée de difficultés en matière d'approvisionnement en médicaments, a-t-il ajouté.

« Toutefois, la disponibilité des kits de dépistage rapide et des kits de dépistage par prélèvement de sang séché est un problème majeur. En 2010, 40 pour cent des établissements du pays se sont trouvés en rupture de stock d'au moins un type de kit de dépistage au cours du dernier trimestre.

« Modifier les lignes directrices ne consiste pas seulement à remplacer les médicaments utilisés ; c'est l'ensemble du système de santé qui est concerné. Les gens ont tendance à l'oublier lorsque nous passons d'une directive à l'autre »

Si vous êtes enceinte et que le diagnostic de séropositivité est confirmé, l'idée de commencer un traitement à vie alors que votre taux de CD4 est élevé peut être effrayante. Makelebone Motseki, 21 ans, était enceinte de cinq mois quand elle a effectué un test de dépistage du VIH et avoue qu'elle a eu envie de se suicider à l'annonce du résultat. Maintenant que son bébé est âgé de quelques mois et qu'elle a eu le temps de se faire à cette idée, elle se rend volontiers à la clinique de son quartier, dans la ville de Mohale's Hoek, pour aller chercher son traitement. Un agent de santé communautaire lui rend visite régulièrement pour vérifier qu'elle prend bien son traitement ARV et suivre les progrès de l'enfant. Son mari travaille en Afrique du Sud ; ces visites représentent donc un lien vital avec l'extérieur.

Blandinah Motaung, responsable de la PTME du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) au Lesotho, a reconnu que de nombreuses femmes étaient d'abord sceptiques quant à l'option B+. « Au cours du premier mois, les femmes ne comprenaient pas les raisons de ce changement, ni les raisons pour lesquelles elles devaient prendre un traitement alors qu'elles étaient en bonne santé, surtout celles qui lisent beaucoup. Elles ne l'ont pas accepté tout de suite [.] mais, ce n'est plus un problème aujourd'hui, car elles ont bénéficié d'un accompagnement et elles comprennent les avantages. »

Néanmoins, les défenseurs de la lutte contre le sida craignent que le nom « option B+ » soit trompeur. Au Malawi, par exemple, l'option B+ est la seule méthode disponible pour prévenir la transmission de la mère à l'enfant et les femmes pourraient se sentir obligées de suivre un traitement à vie. D'après Dorothy Mbori-Ngacha, responsable principale du VIH/SIDA à l'UNICEF, c'est une préoccupation importante, puisqu'un grand nombre de femmes seront diagnostiquées pour la première fois au cours de leur grossesse et n'auront pas eu le temps de comprendre ce qu'être séropositive signifie vraiment.

« Il est donc extrêmement important que les femmes soient autorisées à faire un choix éclairé quant au fait de commencer l'option B+ ou l'option B », a-t-elle déclaré à IRIN.

Questions

L'option B+ est peut-être plus simple et pourrait réduire les taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant, mais qu'en est-il de la santé des mères ? Un groupe de chercheurs a signalé que « les fortes pressions exercées sur les pays pour passer à l'option B+ sont prématurées », et que trop de questions restent en suspens.

Dans un article paru dans la revue médicale britannique The Lancet, les experts de la PTME en Afrique du Sud se demandent s'il est acceptable ou non sur le plan éthique de proposer un traitement à vie aux femmes dont le taux de cellules CD4 est élevé sans en comprendre pleinement les avantages et les risques à long terme. « Par exemple, une exposition prolongée au traitement antirétroviral, comme ce sera le cas avec les options B ou B+, peut augmenter le risque de complications pendant la grossesse, notamment des accouchements prématurés et un faible poids à la naissance [...]. L'exposition prolongée au ténofovir [un ARV] peut également augmenter les risques de toxicité rénale chez les mères et de faible croissance chez les nourrissons. »

Chez les femmes enceintes, un traitement à vie pourrait accroître les tensions entre les personnes qui bénéficient d'un traitement et celles qui n'en bénéficient pas, en particulier les couples. Mais Mme Mbori-Ngacha souligne que « la solution idéale serait que les femmes enceintes soient testées en même temps que leurs partenaires, et que les partenaires masculins de femmes séropositives soient traités dans le cas où ils seraient séropositifs eux aussi » ou dans le cas où seul l'homme est séropositif. « Nos taux de dépistage pour les couples sont trop faibles ; et c'est quelque chose que nous devrions encourager », a-t-elle ajouté.

Les femmes respecteront-elles leur traitement à vie après l'accouchement ? Les services nationaux d'appui devront être renforcés quand les pays adopteront cette nouvelle stratégie pour s'assurer que les femmes continuent de bénéficier de soins et que celles qui échappent au système soient retrouvées. « Jusqu'à présent, nous constatons qu'environ 20 pour cent des mères ne sont plus suivies. Il y'a de quoi s'inquiéter », a confié Mme Mbori-Ngacha. Au Malawi, les patientes de l'option B+ qui avaient commencé à prendre des ARV pendant leur grossesse étaient cinq fois plus susceptibles de ne pas retourner à la clinique après leur première visite que les patientes qui avaient commencé avec un taux de cellules CD4 faible.

« Cela va au-delà de la simple distribution de médicaments [...] nous devons faire en sorte de prendre en compte la mère à tout moment », a déclaré à IRIN M. Tiam. « C'est pourquoi nous avons mis en place un système d'éducation par groupes, un réseau de soutien par les pairs, des séances de conseil pour favoriser l'observance du traitement, des groupes de soutien aux familles et même des groupes de soutien aux belles-mères. »

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