« Troisième vague » de résistance aux antipaludiques à la frontière Thaïlande-Cambodge

Des experts de la santé publique et des scientifiques craignent que la troisième vague de résistance aux antipaludiques de l’histoire se propage en Asie et en Afrique si des « mesures radicales » ne sont pas adoptées rapidement. La présence de souches résistantes à l’artémisinine sur la frontière Thaïlande-Cambodge menace en effet l’efficacité du traitement et pose des défis en ce qui concerne l’endiguement de la maladie.

« La mauvaise nouvelle, c’est que les parasites résistants aux médicaments sont présents dans une région plus vaste que nous le pensions », a dit Nicholas White, professeur de médecine tropicale à l’Université d’Oxford et auteur d’une étude publiée en juillet 2014. Ses recherches ont en effet révélé que des parasites résistants aux antipaludiques avaient été détectés dans des régions frontalières critiques de l’Asie du Sud-Est (incluant les frontières Cambodge-Thaïlande et Myanmar-Thaïlande) et que la résistance à l’artémisinine, l’antipaludique le plus efficace au monde, était maintenant répandue dans la région.

L’artémisinine est efficace pour lutter contre le paludisme, mais elle doit être administrée en association avec d’autres médicaments. En 2007, l’Assemblée mondiale de la santé (AMS) a adopté une résolution appelant à mettre un terme à l’utilisation des monothérapies (médicament unique) pour traiter le paludisme, car cette pratique entraîne le développement d’une pharmacorésistance. Une dose complète de combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (CTA) est maintenant prescrite pour prévenir le développement d’une résistance au médicament.

Selon M. White, qui est également président du Réseau mondial de surveillance de la résistance aux antipaludiques (WWARN), tout espoir de mettre en place des interventions efficaces n’est pas perdu malgré les nouvelles preuves de pharmacorésistance recueillies le long de la frontière Thaïlande-Cambodge. « La bonne nouvelle, c’est que nous pouvons encore traiter la maladie en utilisant des traitements par CTA plus longs et que nous pouvons cartographier sa propagation en utilisant un marqueur moléculaire », a-t-il dit à IRIN.

Un « marqueur moléculaire » a été identifié en 2013 dans l’ouest du Cambodge, ce qui a permis aux scientifiques de détecter, pour la première fois, les parasites du paludisme présentant une résistance aux traitements médicamenteux à l’extérieur d’essais cliniques.

En dépit de ces progrès en matière de surveillance du paludisme et de disponibilité des traitements, toutefois, certaines personnes craignent qu’il ne faille adopter des « mesures radicales » pour endiguer les formes de paludisme résistantes aux médicaments et prévenir ce que l’histoire a prouvé être une propagation intercontinentale meurtrière.

Surveiller l’évolution de la menace

Selon l’Institut Pasteur, l’un des partenaires dans la recherche sur le marqueur moléculaire du paludisme, « la découverte de ce marqueur permettra d’approfondir notre compréhension de la résistance du parasite aux dérivés de l’artémisinine, d’améliorer la surveillance de la propagation des formes résistantes du paludisme et d’adapter rapidement les méthodes de traitement pour lutter contre cette maladie ».

Près de 40 pour cent de la population mondiale est exposée au paludisme, mais aucun vaccin n’a encore été mis au point. En 2012, la maladie a fait 627 000 victimes dans le monde entier ; l’OMS estime à environ 207 millions le nombre de cas détectés dans le monde cette année-là. Le parasite, qui est transmis à l’homme par la piqûre de moustiques infectés, mute pour résister aux médicaments les plus couramment employés.

De la fin des années 1950 aux années 1970, la chloroquine était le traitement le plus couramment prescrit, mais la résistance du parasite à ce médicament s’est propagée en Asie et en Afrique, entraînant une recrudescence des infections paludéennes et des millions de décès. En 1973, la chloroquine a été remplacée par la sulfadoxine-pyriméthamine (SP), mais une résistance à la SP a émergé en Thaïlande à la fin des années 1980 et s’est propagée à l’Afrique. En 2006, les CTA avaient remplacé la SP et étaient devenus des traitements de choix pour le paludisme dans de nombreux pays où la maladie est endémique.

« Nous saurons bientôt si l’histoire se répétera pour une troisième fois », a indiqué l’Unité de recherche en médecine tropicale de Mahidol-Oxford (Mahidol-Oxford Tropical Medicine Research Unit, MORU), basée à Bangkok, dans une déclaration publiée en juillet 2014.

Selon Patrick Kachur, épidémiologiste médical et chef de la branche Paludisme des Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centres for Disease Control and Prevention, CDC), « l’intensification ou la propagation à l’Afrique de la résistance observée en Asie du Sud-Est pourrait paralyser les efforts pour contrôler la maladie là-bas et annuler les progrès réalisés au cours des dix dernières années ».

« Les efforts massifs de la communauté internationale pour renforcer la prévention et le traitement du paludisme, qui ont permis de sauver plus de trois millions de vies au cours de la dernière décennie, pourraient être réduits à néant », a-t-il dit.


Résistance et « perte de médicament »

L’AMS a adopté la résolution appelant à l’élimination des monothérapies pour traiter le paludisme après avoir constaté que l’utilisation d’un médicament unique était non seulement inefficace, mais entraînait la mutation du parasite, qui développait une résistance à ce médicament. À la suite de l’adoption de la résolution, en 2007, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a travaillé en collaboration avec des fabricants de produits pharmaceutiques, des autorités sanitaires gouvernementales et des professionnels de la santé pour tenter de retirer les monothérapies de la circulation.

En mai 2014, l’OMS a admis que, « en dépit des nombreuses mesures réglementaires mises en œuvre et des progrès substantiels réalisés, [les monothérapies à base d’artémisinine par voie orale] étaient toujours disponibles dans de nombreux pays ». L’organisation a en outre appelé à une « intensification des efforts » pour mettre un terme à l’utilisation de ces traitements.

La résistance a également été associée à l’utilisation de médicaments contrefaits, de mauvaise qualité ou non réglementés, aux migrations et à la structure génétique inhabituelle des parasites du paludisme présents dans l’ouest du Cambodge.

Randall Packard, professeur d’histoire médicale à l’école de santé publique Bloomberg de l’Université Johns Hopkins, aux États-Unis, a expliqué qu’il y avait « de multiples formes de mouvements de population et d’expositions à la maladie en [Asie du Sud-Est]. Ces éléments sont venus s’ajouter à la grande disponibilité des médicaments contrefaits, au nombre limité de centres de santé capables de traiter efficacement les patients et à la vente de monothérapies et ont transformé la zone frontalière en un terreau fertile pour les souches résistantes du paludisme ».

Il a ajouté que certains de ces facteurs clés de la pharmacorésistance étaient trop profondément ancrés pour tenter de les contrôler.

« Il est difficile d’imaginer comment on pourrait transformer l’économie d’une région comme l’Asie du Sud-Est pour réduire les migrations de travailleurs. Cela peut exiger, à court terme, la recherche de moyens de soumettre les travailleurs à des tests de dépistage pour les formes résistantes ou de les traiter systématiquement lorsqu’ils quittent les régions où il existe des souches résistantes », a dit M. Packard.

Selon M. Kachur, le problème de la résistance « ne doit pas être pris à la légère, car il existe très peu de traitements alternatifs qui ne s’appuient pas sur un médicament antipaludique à base d’artémisinine et qui sont disponibles sur le marché ou en développement ». Lorsqu’un médicament perd de son efficacité en raison de la résistance, on parle de « perte de médicament ».

En 2014, l’OMS a dit : « Aucun médicament alternatif aux CTA ne sera introduit sur le marché dans les années à venir. »

« Le problème, c’est que nous perdons les médicaments », a dit M. White à IRIN. « Nous avons fait des progrès importants et sauvé un million de vies depuis 2000. Mais cela pourrait changer : l’avenir est incertain. »


Appel à l’adoption de « mesures radicales »

Selon M. White, l’urgence de la situation actuelle exige l’adoption de mesures non traditionnelles pour enrayer le paludisme.

« Nous nous sommes tournés vers l’OMS afin d’obtenir son aide pour assumer le leadership. Mais il s’agit plus d’une organisation politique que d’une organisation médicale et il est très difficile pour elle de prendre ce genre de mesures radicales », a dit M. White. Il a suggéré l’adoption d’une stratégie d’« élimination ciblée du paludisme » comme l’une des approches qui pourraient permettre d’éliminer le paludisme dans la région.

« Cela implique de donner des antipaludiques à tous les habitants de la zone endémique. Cela a déjà été fait à de nombreuses reprises auparavant. Il s’agit d’une méthode controversée, mais je ne vois pas d’autre moyen de se débarrasser rapidement de la maladie. Cela risque cependant d’être très difficile, car les institutions mondiales ont tendance à être très conservatrices », a-t-il expliqué.

Le paludisme a par exemple été éliminé de certaines îles du Pacifique en 1996 grâce à un programme qui impliquait, à partir de 1991, plusieurs séries d’administration massive de médicaments. Sa généralisabilité a cependant été mise en cause, car des infections ont été détectées il y a relativement peu de temps, en 1999.

La Chine est également sur le point de se débarrasser de toutes les souches de paludisme grâce à une stratégie qui repose largement sur l’administration d’un traitement de présomption à de grands groupes de population.

En dépit des conclusions de l’étude de M. White et de sa recommandation, toutefois, l’OMS ne prévoit pas d’apporter des changements dans ses recommandations.

Sonny Krishnan, responsable des communications de l’OMS à Phnom Penh, a dit à IRIN : « Les dérivés de l’artémisinine demeurent les traitements de première ligne les plus efficaces et nous n’avons pas encore découvert de meilleure solution. » Selon lui, les parasites du paludisme pourraient aussi développer une résistance aux médicaments qui ne contiennent pas d’artémisinine, comme la Malarone, si ces derniers étaient administrés à des patients pendant une période prolongée.

Le Centre national de lutte contre le paludisme, qui dépend du ministère cambodgien de la Santé, a dit que les CTA étaient toujours efficaces au Cambodge malgré une sensibilité réduite dans les provinces de l’ouest du pays. Le Cambodge a enregistré 12 décès liés au paludisme en 2013.

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