«Nous n’avons pas encore tourné la page» du VIH/SIDA - Feachem

Après cinq ans passés à la tête du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, le britannique Richard Feachem s’apprête à passer le relais au français Michel Kazatchkine, le 31 mars. Entretien avec le professeur Feachem.

Cinq ans après la création du Fonds mondial et votre arrivée à la tête de cet organisme de financement de la lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, quels sont, selon vous, ses principaux succès?

Il y en a trois. Le premier est d’avoir réussi à lever des sommes d’argent significatives pour la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. Le Fonds mondial a collecté 10,2 milliards de dollars jusqu’à maintenant, en partant de zéro. C’est énorme en cinq ans, même si, bien sûr, il en faut plus.

Le second succès est d’avoir conçu et mis en oeuvre des méthodes tout à fait innovantes de mise à disposition des financements aux organisations, publiques et privées, dans 136 pays. Bien qu’il y ait des difficultés et des goulots d’étranglement dans certains pays, ce modèle de financement du développement marche vraiment bien, nous avons un portefeuille de 450 programmes.

Troisièmement, les résultats. A la fin de la journée, la seule chose qui compte, ce sont les résultats, et l’impact. Le Fonds mondial vient juste de publier un rapport complet sur l’impact de ses activités au cours de ces cinq années, qui détaille un grand nombre d’éléments encourageants. L’un de ces [éléments] est que [plus de 1,6] million de femmes, d’hommes et d’enfants qui vivent aujourd’hui seraient morts si le Fonds mondial n’avait pas existé.

Le Fonds mondial a investi d’énormes sommes d’argent dans la lutte contre le sida, mais le choix d'injecter ces financements dans des programmes plutôt que de les allouer au renforcement des systèmes de santé a été critiqué. Que répondez-vous à cela ?

Lorsque le Fonds mondial a été lancé, les sceptiques et les critiques disaient que la capacité d’absorption des fonds était trop faible et que les pays en développement seraient incapables d’utiliser l’argent [alloué par le Fonds mondial]. Cela s’est révélé totalement faux. [Cet] argent a été utilisé de manière effective par les ONG [organisations non gouvernementales], les organisations religieuses et les gouvernements, pour élargir leurs programmes.

Pourtant, il est vrai aussi –cela vaut particulièrement pour les pays les plus pauvres d’Afrique- qu’il y a un important défi à long terme de renforcement des systèmes de santé. Le Fonds mondial contribue à la solution : la moitié de ses financements vont à des activités de formation des personnels de santé, recrutement, maintien des soignants dans les pays confrontés à une importante ‘fuite des cerveaux’, équipements et infrastructures.

Mais la tâche globale du renforcement des systèmes sanitaires est énorme, bien au-delà des limites du mandat du Fonds mondial. C’est pour cela que nous travaillons main dans la main avec la Banque mondiale. Un rapport conjoint, publié l’année dernière, a conclu que le Fonds mondial devait continuer à se concentrer en priorité sur la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme, et que la Banque mondiale devrait se charger de relever le défi du renforcement des systèmes de santé.

Ces recommandations n’ont pas encore été appliquées, j’en suis déçu. Mais les discussions se poursuivent, et je suis plein d’espoir que la Banque mondiale assumera totalement ses responsabilités dans ce domaine, pour permettre au Fonds mondial de continuer à se concentrer sur son rôle premier.

Les méthodes ‘responsabilisantes’ de gestion des financements du Fonds mondial sont innovantes, mais n’ont-elles pas montré leurs limites, avec la suspension, voire l’annulation, de subventions dans certains pays pour cause de mauvaise gestion ?

Les principes fondamentaux du Fonds mondial se sont révélés extrêmement payants, et laissez-moi rappeler les trois principaux. Tout d’abord, les subventions sont totalement fondées sur la demande, émanant des pays concernés, au Fonds mondial. Par exemple, ce n’est pas le Fonds mondial qui décide de ce qui est bon pour le Sénégal, mais le Sénégal qui décide lui-même ce qui est bon pour lui.

Ensuite, l’octroi des fonds se décide en fonction des performances : si les résultats arrivent vite, l’argent arrivera vite (...), s’il n’y a pas de résultats du tout, la subvention sera annulée et l’argent injecté ailleurs, selon les besoins. C’est une très forte source de motivation pour les pays [bénéficiaires] : si leurs programmes réussissent, il s’agira de leur succès, pas de celui du Fonds mondial, [la même chose] pour les échecs.

Ce principe du financement fondé sur la performance met fin, je pense, à une période de financement néo-colonial du développement. Nous ne dirigeons pas, nous établissons très clairement que la responsabilité de la gestion des financements incombe aux organisations [bénéficiaires]. Je pense que c’est la première véritable approche post-coloniale du financement du développement, et cela fait longtemps qu’elle aurait dû exister.

Le troisième principe, c’est la transparence. Si vous allez sur le site internet du Fonds mondial, vous pouvez suivre mois après mois les 450 subventions, savoir où va l’argent et ce que ses bénéficiaires affirment avoir accompli. Aucune autre institution de financement ne le fait. Je pense que nous avons mis la barre plus haute dans la transparence des financements, et une fois encore, cela était attendu depuis longtemps.

Je pense que ces trois principes fondamentaux se sont révélés être un succès. Ensuite il y a des détails, qui parfois marchent ou ne marchent pas (...). Nous avons travaillé dur pour résoudre tous les problèmes, et il y a eu beaucoup d’amélioration.

Le décaissement des subventions comme principal moyen d’évaluer l’efficacité d’un programme a été remis en cause par de nombreuses organisations bénéficiaires. N’y a-t-il pas d’autres moyens d’évaluer la performance ?

Si vous regardez le nouveau rapport sur l’impact des activités du Fonds mondial, vous verrez que les décaissements se situent à peu près là où ils devraient être, en fonction de la durée de vie des programmes.

La performance est convenue entre le Fonds mondial et le principal bénéficiaire de la subvention au moment de la finalisation de l’accord de financement, et les outils permettant de mesurer cette performance sont écrits dans l’accord, les plus classiques étant des mesures telles que le nombre de préservatifs distribués, le nombre de personnes sous antirétroviraux [ARV], etc.

Nous cherchons toujours à simplifier ces mesures, à combiner le système de suivi [des programmes] avec un système national unique qui comptabilise régulièrement ce genre de statistiques, en espérant que les autres bailleurs de fonds suivent. Nous ne croyons pas à un processus d’évaluation de la performance trop compliqué : c’est mieux d’avoir cinq mesures que 20 et de faire en sorte que le [suivi] soit simple. Nous sommes satisfaits de la situation actuelle.

Les financements du VIH/SIDA continuent d’être aléatoires. Pensez-vous que des efforts suffisants ont été fournis pour développer de nouveaux systèmes de financements durables ?

C’est un énorme problème. Si nous regardons le VIH/SIDA, au cours des 20 premières années de l’existence de l’épidémie, jusqu’en 2002, nous –la communauté internationale- l’avons niée, minimisée, et nous avons dépensé très peu d’argent pour la combattre.

Au cours des cinq dernières années, il y a eu une véritable révolution, en termes d’engagement, d’argent disponible, de technologies pour répondre à l’épidémie : les traitements ont évolué au-delà de nos rêves.

Mais le problème de financements adaptés, durables et prévisibles, demeure. Un pays africain classique, où les programmes de lutte contre le sida sont financés en grande partie par le Fonds mondial, ne peut jamais être sûr que l’argent continuera à arriver. Nous faisons en sorte que les financements soient aussi pérennes et prévisibles que possible, mais nous ne pouvons jamais le garantir.

La communauté internationale doit trouver de toute urgence des canaux de financements durables, et doit s’engager fermement sur le long terme. Il y a deux problèmes actuellement, l’un est la fluctuation des montants investis dans la lutte d’une année sur l’autre, et le second est que la mode, les préférences à propos des priorités pour lesquelles l’argent doit être dépensé, varient beaucoup trop. Il y a trop de volatilité dans l’opinion [publique], surtout dans les pays du nord.

Si nous pensons que lutter contre le sida est une priorité majeure et que la lutte nécessitera encore trois décennies, alors nous devons traduire cette conviction par des financements. Si nous pensons que l’éducation des filles est particulièrement importante et qu’elle prendra encore deux décennies, alors nous devons investir pour cela, mais nous devrions arrêter d’inventer de nouvelles priorités. Cela reste un vrai problème.

Y a-t-il des choses que vous regrettez d’avoir faites, ou pas faites, et que vous feriez autrement si vous pouviez revenir en arrière ?

En ce qui concerne le Fonds mondial, bien que nous soyons conscients d’avoir accompli beaucoup en peu de temps, nous vivons en permanence dans l’auto-critique et donc mon plus grand souhait aurait été de pouvoir faire plus, et de le faire plus vite, parce que les besoins sont immenses, le VIH/SIDA continue à se propager et à s’aggraver. Je pense que nous pouvons commencer à entrevoir la sortie du tunnel, mais nous n’avons pas encore tourné la page, et c’est une déception.

Sur le plan personnel, ce poste [de directeur exécutif du Fonds mondial] a été le plus grand défi de ma vie, le plus gratifiant aussi, et mon regret est que bien que je n’ai cessé de voyager et que j’ai visité bon nombre des 136 pays où le Fonds mondial finance des programmes, je n’ai pas pu passer autant de temps que je l’aurais voulu avec les hommes et les femmes qui luttent contre le sida, la tuberculose et le paludisme [sur le terrain]. Le travail du Fonds mondial est finalement facile, le travail le plus dur, c’est celui qui est fait par des milliers d’hommes et de femmes dévoués qui font un travail fantastique, héroïque, pour traduire l’argent du Fonds mondial en infections évitées et en morts empêchées.

Dans mon «incarnation» après le Fonds mondial, à partir du 1er avril, j’espère pouvoir passer plus de temps dans ces pays et m’imprégner davantage des leçons de ceux qui font ce travail difficile sur le terrain, parce que c’est d’eux que vient l’inspiration.

Quelles seraient vos recommandations pour l’avenir, à la fois celui du Fonds mondial et de la lutte contre le VIH/SIDA ?

Pour le Fonds mondial, mon message est : restez ambitieux, restez innovants, restez audacieux, et continuez à prendre des risques.

En ce qui concerne l’avenir de la lutte contre le sida, il y a trois priorités : prévention, prévention et prévention. Nous devons faire beaucoup mieux dans le domaine de la prévention. Si nous ne le faisons pas, il n’y aura jamais de fin à l’épidémie.

Le nombre de personnes sous traitement va doubler chaque année –c’est fantastique, nous saluons cela, les traitements vont devenir meilleurs, tout cela va continuer à s’améliorer.

Mais la clé de la victoire dans la lutte contre le VIH/SIDA réside dans la prévention, et jusqu’à maintenant, nous n’avons pas enregistré beaucoup de succès, donc prévention, prévention, prévention.

ail/vj

Rapport «The Global Fund saves lives: 5 years» (en anglais)
Rapport d’évaluation de l’impact des activités du Fonds mondial (en anglais)