Les avantages et les inconvénients d’un dépistage ultramoderne de la tuberculose

Un nouveau test de diagnostic sophistiqué pour la tuberculose lancé sur le marché promet d’être plus rapide et plus précis que les méthodes anciennes et beaucoup plus facile à utiliser. Mais les premiers essais du test biologique intitulé GeneXpert MTB/RIF en situation réelle ont prouvé que, même si toutes ses qualités étaient avérées, ce test n’avait pas eu de réelle incidence sur les résultats du traitement.

L’inconvénient des tests traditionnels de la tuberculose est qu’ils nécessitent des techniciens de laboratoire spécialisés et ont tendance à être peu concluants ou extrêmement lents. Seuls certains cas de tuberculose sont détectables par simple examen d’un échantillon d’expectoration au microscope. Les radiographies du thorax peuvent aussi indiquer la présence de la maladie. Mais pour s’en assurer, les échantillons doivent être cultivés en laboratoire et il faut attendre environ huit semaines pour obtenir un résultat. D’ici là, un patient peut être reparti et avoir disparu. Même s’il suit un traitement par la suite, il peut infecter d’autres personnes pendant ce laps de temps de deux mois.

La technologie GeneXpert identifie les marqueurs génétiques de la tuberculose et peut fournir un résultat en l’espace de deux heures, avec un degré élevé d’exactitude. Le système est automatisé, tous les produits chimiques nécessaires sont contenus dans une cartouche qu’il suffit d’insérer dans l’appareil (il faut une nouvelle cartouche à chaque test). C’est donc très facile à utiliser. Il peut également servir à identifier les marqueurs génétiques de la souche de la tuberculose qui est résistante à la rifampicine, un des médicaments les plus couramment utilisés.

Impressionnée par ces qualités, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a financé son lancement avec la participation du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. Mais il est encore cher, même à des prix réduits pour les pays en voie de développement : 17 000 dollars pour l’appareil et 10 dollars l’unité pour les cartouches. Autre inconvénient signalé ; l’appareil doit être installé dans un environnement propre et frais pourvu d’une source d’alimentation électrique, ce qui fait défaut dans de nombreux dispensaires en milieu rural.

C’est ce qui a amené des chercheurs de l’université de Cape Town à se pencher sur les conditions d’utilisation du système hors laboratoire, dans les dispensaires de soins de santé primaires qui traitent la tuberculose en Afrique du Sud, au Zimbabwe, en Zambie et en Tanzanie. Le personnel soignant y avait reçu une formation de seulement une journée pour apprendre à utiliser l’appareil. Les patients se présentant dans ces dispensaires avec des symptômes de la tuberculose étaient répartis de manière aléatoire pour être testés, soit à l’aide d’une méthode classique, soit avec les appareils GeneXpert. Les résultats recueillis ont été publiés dans la revue médicale britannique The Lancet.

Des résultats encourageants

Les résultats sont encourageants à plusieurs niveaux. Le personnel soignant a été capable d’utiliser le matériel avec assurance. Plus de personnes du groupe GeneXpert ont pu commencer le traitement le premier jour de leur arrivée au dispensaire, soit 23 pour cent contre 15 pour cent des personnes diagnostiquées par examen microscopique des frottis d’expectoration. Pour les patients traités en l’espace de trois jours, l’écart a commencé à se réduire : 32 pour cent des patients du groupe GeneXpert avaient commencé le traitement, contre 27 pour cent des patients diagnostiqués par une méthode traditionnelle. Après huit semaines, lorsque les résultats des tests de culture étaient disponibles, il n’y avait plus qu’une différence de un pour cent entre les deux groupes. Comme le souligne l’étude, « cet aspect est important pour la lutte contre la tuberculose, car ces patients auraient continué à transmettre la tuberculose s’ils n’avaient pas été traités ».

« L’un des avantages majeurs du test Xpert MTB/RIF est qu’il permet d’identifier très rapidement les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante »

Il semblerait donc que la plupart des patients ayant eu besoin d’un traitement ont fini par l’obtenir, indépendamment de la méthode de dépistage utilisée. De plus, lors du suivi de ces patients, six mois plus tard, pour évaluer leur état de santé, les scientifiques n’ont pu détecter aucune différence entre les deux groupes concernant les taux de mortalité ou l’état de santé. (La morbidité a été mesurée avec l’Indice de performance de Karnofsky (KPS) qui classe les patients de 100 pour cent = en parfaite santé à 0 pour cent = décédés).

Selon les auteurs de l’étude, cela est en partie dû au fait que le personnel soignant des dispensaires n’a pas toujours attendu huit semaines – délai nécessaire à l’obtention des résultats des tests en laboratoire - pour commencer à traiter leurs patients quand il était presque certain que les patients avaient la tuberculose, même malgré un frottis initialement négatif. Prenant en compte les radiographies du thorax, ainsi que les échantillons d’expectoration, les équipes médicales ont évalué les symptômes et décidé du traitement en s’appuyant sur des données empiriques. Mais il leur était impossible de savoir quels cas étaient pharmacorésistants sans les résultats complets des tests. Bien sûr, il s’agissait de centres de soins performants qui disposent d’un service de radiologie et qui ont beaucoup d’expérience dans le diagnostic de la tuberculose. Les centres moins bien équipés risquent d’avoir des problèmes à gérer les aspects fondamentaux de la nouvelle technologie.

Dans un commentaire publié dans The Lancet, Christian Wejse, de l’université d’Aarhus au Danemark, a écrit : « D’après (ces) résultats, la charge financière considérable du test Xpert MTB/RIF qui a été lancé doit être réévaluée pour voir si elle apporte un bon rapport qualité-coût. Placer des équipements très coûteux dans des centres de soins d’Afrique rurale sans électricité et dont le personnel est mal formé et sous-payé va être une entreprise difficile. Les gains supplémentaires tirés d’un diagnostic obtenu le même jour que le début du traitement, de même que combler les lacunes dans le suivi des patients sont-ils suffisants pour justifier un tel investissement ? »

Un rôle plus ciblé ?

Selon le professeur Alison Grant de l’École d’hygiène et de médecine tropicale de Londres (London School of Hygiene and Tropical Medecine), qui travaille sur l’amélioration du diagnostic et du traitement de la tuberculose en Afrique australe, pense que cette technologie a un rôle à jouer, mais pas celui d’une utilisation universelle. Elle a déclaré à IRIN : « Les décideurs politiques ont besoin de connaître la meilleure façon d’investir de l’argent pour améliorer la lutte contre la tuberculose. Cela peut varier d’un pays à l’autre. Dans cette étude, semblable à d’autres, certains patients ayant eu un résultat positif au test n’ont pas reçu de traitement contre la tuberculose (8 pour cent avec Xpert, contre 15 pour cent avec la microscopie) et les systèmes doivent être renforcés pour minimiser ces lacunes, indépendamment de l’utilisation de tel ou tel test ».

« L’un des avantages majeurs du test Xpert MTB/RIF est qu’il permet d’identifier très rapidement les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante. Dans cette étude, la proportion de personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante était faible. L’utilisation de Xpert dans les cas où la tuberculose pharmacorésistante est plus fréquente pourrait présenter d’énormes avantages, à condition que les personnes identifiées comme souffrant d’une tuberculose pharmacorésistante soient correctement et rapidement traitées. »

eb/cb-fc/amz