L'heure est à la prévention de la malnutrition au Sahel

La malnutrition chez les enfants de moins de cinq ans devrait encore s'accentuer au Sahel cette année, malgré une pluviosité satisfaisante et des prévisions de récolte à peu près dans la moyenne. Pourtant, alors que les experts recueillent de solides éléments d'appréciation sur les meilleures méthodes pour sauver 1,5 million de vies d'enfants dans la région - au-delà de l'alimentation, en cherchant à s'attaquer au paludisme, à développer les soins de santé, à renforcer la couverture vaccinale et à améliorer l'accès à l'eau potable dans le cadre d'une approche intégrée -, les bailleurs de fonds se montrent frileux.

Un peu moins de la moitié des 6,9 millions d'enfants morts avant l'âge de cinq ans en 2011 résidaient en Afrique subsaharienne, selon le rapport 2013 du Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) sur la situation des enfants dans le monde. D'après les chiffres de l'organisation non gouvernementale (ONG) médicale Médecins sans frontières (MSF), le Burkina Faso, le Tchad, le Mali, le Niger et le Nigeria totalisent un tiers de ces décès, dont la cause sous-jacente est la malnutrition dans la moitié des cas.

« C'est énorme », a dit Stéphane Doyon, coordinateur de l'unité d'urgence de MSF en Afrique de l'Ouest. « La mortalité et la malnutrition sont indissociables ici. »

Ces deux dernières années, le nombre d'enfants atteints de malnutrition aiguë sévère (MAS) s'est accru au Sahel, jusqu'à atteindre 1,5 million en 2013. Si l'on y ajoute les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes atteints de malnutrition aiguë modérée (ou souffrant d'« amaigrissement »), le nombre de personnes malnutries dans la région s'élève à cinq millions.

Les raisons d'une telle hausse des cas de malnutrition en 2013 sont multiples. On peut notamment citer les prix élevés des denrées alimentaires, les conflits, l'accroissement des taux d'incidence du paludisme et l'amélioration de la couverture humanitaire, qui peut se traduire par une augmentation des cas rapportés. Les autres causes structurelles incluent les lacunes des systèmes de santé, la pauvreté extrême, les mauvaises conditions sanitaires, l'accès limité à l'eau et des soins à la petite enfance inadaptés, selon l'ONG Alima, qui oeuvre dans le domaine de la santé et de la nutrition.

Dans de nombreux pays du Sahel, le traitement des enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère a atteint un niveau qu'Augustin Augier, responsable Afrique de l'Ouest chez Alima, qualifie « d'optimal ». En de nombreux endroits, les ONG, l'UNICEF, le Programme alimentaire mondial (PAM) et les gouvernements ont oeuvré nuit et jour à sauver des vies (sauf quelques exceptions majeures, comme le nord du Nigeria, où les enfants sont très difficiles à atteindre).

Mais les efforts visant à prévenir les principales causes de la malnutrition sont souvent mal intégrés ; ils sont habituellement menés d'une manière cloisonnée dans le cadre de projets pilotes ou de « programmes verticaux » axés sur la vaccination, les soins de santé ou la nutrition, chacun de ces aspects étant traité par une organisation différente.

Traiter le paludisme pour traiter la malnutrition

Selon une étude réalisée par MSF, le principal facteur de mortalité chez les enfants de moins de cinq au Sahel est le paludisme, suivi des infections respiratoires aiguës, de la diarrhée et de la malnutrition aiguë. Il est évident que ces quatre causes sont étroitement liées : un enfant malnutri est plus susceptible de succomber au paludisme, par exemple, et inversement. « Il faut considérer [tous ces facteurs] dans leur globalité », a dit M. Doyon, de MSF.

Chaque année, pendant la saison des pluies, les cas de paludisme - ou des cas associant le paludisme à une autre maladie - saturent les hôpitaux régionaux et accablent les médecins. Et le nombre d'enfants traités par MSF pour malnutrition aiguë et sévère s'accroît d'année en année au Sahel, a dit M. Doyon. « Dans ces conditions, nous nous sommes sentis contraints de faire de la prévention. On ne peut pas continuer d'attendre que cette vague de maladies s'abatte chaque année », a-t-il dit.

Au poste de santé de Konseguela, à Kouitiala, dans la région malienne de Sikasso, MSF a entrepris de prévenir la malnutrition en s'attaquant à l'ensemble des causes qui y sont associées. Dans le cadre d'un programme de deux ans, l'organisation a distribué des antipaludéens à tous les enfants - qu'ils soient atteints ou non de la maladie - pendant les quatre mois que dure la saison du paludisme. L'ONG a également fourni des moustiquaires et des tests de diagnostic rapide du paludisme et enseigné aux travailleurs communautaires à mesurer la circonférence du bras pour évaluer la perte de poids. Les cas de paludisme ont chuté de 67 pour cent, les décès par paludisme, de 72 pour cent et les hospitalisations (toutes maladies confondues, y compris la malnutrition), de 63 pour cent.

Le programme a également vacciné les enfants contre les infections à pneumocoques, administré des sels de réhydratation orale aux enfants souffrant de diarrhée, distribué du chlore pour le traitement de l'eau et proposé des compléments nutritionnels et des visites de suivi gratuites avec un travailleur de la santé.

Depuis le lancement du programme, il y a deux ans, les retards de croissance dus à la malnutrition ont chuté d'un tiers et la mortalité infantile, de moitié. M. Doyon qualifie ces résultats de « stupéfiants ».

Des approches intégrées comparables ont été mises en place par endroits dans les provinces de Tahoua, de Maradi et de Zinder, au Niger, et dans la ville de Massakory, au Tchad.

Ce qui n'est pas moins stupéfiant, d'après M. Doyon, c'est que 97 pour cent des mères se sont tenues au programme. Souvent, les mères abandonnent les programmes de santé, car elles ne peuvent pas retourner à la clinique pour les contrôles médicaux, les vaccins et le soutien nutritionnel requis. En offrant tous ces services à la fois, ce programme était plus réalisable.

Le programme intégré de prévention de la malnutrition mené par le Projet iLiNS (Projet international pour les suppléments nutritionnels à base de lipides) a également enregistré des résultats positifs.

Robert Piper, coordinateur humanitaire pour le Sahel, a dit que la région avait besoin de nouvelles approches dans ce genre - et pas uniquement en matière de nutrition. « Il est temps que nous ayons ces discussions. Le problème nous échappe, et nous avons besoin de nouvelles idées et solutions. »

Agrandissement d'échelle

Ce qu'il faut maintenant, c'est augmenter l'échelle de ce type d'approche. Les bailleurs de fonds doivent commencer à les financer, a dit M. Augier, de l'ONG Alima.

D'après une évaluation sommaire réalisée par MSF, il faut compter environ 201,25 dollars par enfant pour deux ans (en partant du principe qu'une partie de cette somme sera couverte par des bailleurs de fonds existants tels que l'UNICEF ou la Fondation Gates). Mais de nombreux aspects pourront être réduits avec le temps, estime M. Doyon, notamment le prix des compléments alimentaires - des aliments riches en micronutriments dont les enfants ont besoin - qui comptent actuellement pour 113 dollars. Une augmentation d'échelle permettrait de faire baisser les coûts, a-t-il ajouté.

À titre de comparaison, le traitement contre la malnutrition aiguë sévère coûte entre 80 et 100 dollars, selon les organisations.

Les gouvernements nationaux ne sont pas encore en mesure d'assumer seuls les coûts de ces programmes. Cette année, au Niger, environ 20 pour cent des 377 000 enfants atteints de malnutrition aiguë seront hospitalisés huit jours en moyenne. En d'autres termes, 1 500 lits d'hôpitaux devront leur être consacrés, a estimé M. Augier. Mais Zinder et Niamey ne comptent que 80 lits chacune. « Les gens parlent de confier le traitement de la malnutrition aux gouvernements, mais [ces derniers] n'en ont tout simplement pas les moyens », a-t-il souligné. « Le type de projet mené par MSF ne peut pas être conduit à l'échelle du Niger. »

Les gouvernements nationaux doivent être aux commandes, a dit M. Piper, en reconnaissant que le type de capacité requise est « éminemment compliqué ».

« Il faut amorcer cette [augmentation d'échelle] en s'appuyant sur les mécanismes à disposition au sein des gouvernements. en utilisant une base de données des personnes vulnérables », a dit Cyprien Fabre, responsable Afrique de l'Ouest auprès de l'Office d'aide humanitaire de la Commission européenne (ECHO). Des gouvernements comme ceux du Zimbabwe et de l'Éthiopie le font déjà, mais le Sahel n'en est pas encore là.

Les bailleurs de fonds doivent également offrir leur concours. Certains s'inquiètent que cela prenne du temps. « Nous avons besoin d'un engagement ferme dans ce sens de la part des bailleurs de fonds », a dit M. Augier.

L'ECHO, l'un des principaux bailleurs de fonds en matière de nutrition au Sahel, est en « parfait accord » avec le principe d'intégration. « C'est ce que nous répétons depuis un certain temps », a dit M. Fabre. L'ECHO soutient déjà quelques initiatives d'intégration et étudie le terrain pour comprendre quelles combinaisons - qu'il s'agisse de programmes de distribution d'espèces, de vaccination, de subvention agricole ou d'autres formes d'aide - fonctionnent le mieux.

Mais M. Doyon a dit que ce qui fonctionnait en matière de prévention était déjà clair. « Nous faisons déjà [de la prévention intégrée] partout - en Amérique latine, en Europe, aux États-Unis. Ce n'est pas nouveau », a-t-il souligné. « Nous avons fait notre travail. Nous avons documenté les résultats. Nous nous sommes autofinancés. Nous n'avons pas la capacité de faire les choses autrement. »

Un engagement encore vague

Les bailleurs de fonds humanitaires sont théoriquement favorables à cette nouvelle approche, mais ils n'ont pas encore modifié leurs stratégies de financement.

L'instauration d'approches intégrées exige de coordonner les bailleurs de fonds ; par exemple, certains donneurs pourraient se concentrer sur le paludisme, d'autres sur les vaccins, mais dans le cadre d'un lot combiné établi accordé à chaque enfant. Cependant, « coordonner [les bailleurs de fonds] n'est pas chose facile. Chacun est régi par ses propres politiques et règlements. Il est difficile de les aligner », a dit M. Fabre.

Le Département britannique pour le développement international (DFID) envisage de financer des programmes intégrés de prévention de la malnutrition dans la cadre de sa stratégie pour 2014-2017, mais il doit encore finaliser ses plans, a dit Nadia Jeanne Guillin, conseillère humanitaire du DFID pour le Sahel.

L'Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) n'a pas encore clairement annoncé si elle souhaitait s'engager dans le sens d'une approche intégrée du problème de la nutrition, son personnel n'étant pas en mesure de s'exprimer en raison du « shutdown ». Elle tente néanmoins de renforcer la résilience en implantant des interventions combinant nutrition, sécurité alimentaire, agriculture et santé.

Dans le même temps, l'engagement des Nations Unies en faveur d'un appel de fonds sur trois ans pour le Sahel démontre que « nous reconnaissons le besoin d'une nouvelle approche pour faire face à ces problèmes chroniques. Cela prouve que des leçons ont été tirées », a dit M. Piper.

Pour que de telles approches gagnent du terrain, les bailleurs de fonds pour le développement doivent montrer leur adhésion en versant des fonds et en définissant des objectifs.

« En fait, toutes les agences impliquées devraient se mettre d'accord sur un ensemble partagé de clients », a dit M. Piper. Les clients des agences humanitaires se recoupent habituellement, mais « les mêmes foyers doivent être au cour des stratégies des planificateurs du développement. C'est le changement radical qui est attendu », a-t-il dit.

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