Dans un contexte de déclin du financement mondial de la santé, des responsables craignent que certaines souches de tuberculose, notamment la tuberculose multi-résistante (MR), ne soient pas soignées. À l’occasion de la Conférence mondiale de l'Union sur la santé respiratoire qui s’est tenue à Lille, en France, Mario Raviglione, directeur du Département Halte à la tuberculose de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), a accordé un entretien à IRIN/PlusNews. Les questions du traitement de la tuberculose pharmaco-résistante et du déficit du financement de la lutte contre la tuberculose ont été abordées.
Question : Cela fait des années que les acteurs de la lutte contre le VIH et la tuberculose déplorent le manque d’intégration des services – pourquoi n’arrivent-ils pas travailler ensemble ?
Réponse : « C’est une question de territoire. Quand je travaille sur un sujet, j’ai tendance à me concentrer sur ce sujet. Si une personne me donne du travail supplémentaire, je risque de me montrer réticent. Je pense que c’est une réaction normale.
« Il faut éduquer les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé publique : elles doivent comprendre qu’une personne qui a la tuberculose en Afrique risque d’être affectée par le VIH. Demander à cette personne de venir prendre ses médicaments contre la tuberculose dans une clinique le matin et lui dire de se rendre dans une autre clinique l’après-midi pour récupérer ses médicaments contre le VIH n’a pas de sens ».
Q : Certaines personnes disent que le traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) est inefficace et paternaliste – l’OMS a-t-elle prévu d’abandonner le programme DOTS ?
R : « Je sais que certaines personnes pensent que ce programme n’est pas adapté, qu’il est considéré comme paternaliste ... une personne l’a même qualifié d’«approche vétérinaire » de la santé publique, ce qui ne veut pas dire que les patients sont des animaux, mais que les acteurs de la lutte contre la tuberculose veulent les soigner comme s’ils étaient des animaux et surveiller chacune de leurs actions. Vu sous cet angle, cela semble sensé.
« Lorsqu’elle fonctionne, l’approche DOTS a cependant permis d’empêcher l’apparition de la résistance aux médicaments et de guérir des patients. Lorsqu’elle ne fonctionne pas, comme dans certaines régions de l’Afrique du Sud, elle a favorisé l’apparition de terribles épidémies de tuberculose multi-résistante MR et même de tuberculose MR chez les personnes vivant avec le VIH. [La tuberculose MR est résistante à l’un ou aux deux médicaments les plus efficaces dans le traitement de la tuberculose.]
« Nous allons garder la même position : nous continuerons à recommander que les patients soient conseillés et suivis de manière positive, chaque jour, et soutenus pendant toute la durée de ce traitement.
« Je serais le premier à dire "Je suis suffisamment instruit pour ne pas avoir à être suivi chaque jour – c’est une situation humiliante pour moi". Mais certaines personnes n’ont pas cette chance et ont tendance à perdre leurs médicaments tout simplement parce qu’elles n’ont pas été suffisamment conseillées, soutenues.
« Il faut mettre en balance l’idéologie et les principes d’un côté, et les détails pratiques de l’autre ».
Q : Quelle est la question la plus importante en matière de tuberculose en ce moment ?
R : « Les médicaments de deuxième intention sont rares aujourd’hui, car la production de médicaments de qualité est limitée à quelques rares sociétés présélectionnées par l’OMS ... et il est difficile de produire certains de ces médicaments.
« Le marché n’est pas suffisamment important pour que l’industrie... produise le nombre de médicaments dont nous aurions besoin si nous étions dans la mesure de détecter et de diagnostiquer tous les cas de tuberculose MR.
« Nous sommes dans un cercle vicieux, car pour avoir un meilleur marché des médicaments de deuxième intention, il nous faut davantage de patients ; ce n’est tout simplement pas possible, car la plupart des pays ne font pas de tests systématiques de sensibilité aux médicaments. Environ 90 pour cent des cas de tuberculose MR dont nous soupçonnons l’existence ne sont pas détectés par le système, donc le marché se limite aux quelque 30 000 cas qui sont officiellement déclarés chaque année.
« Lorsque les laboratoires seront capables de diagnostiquer tous les cas de tuberculose MR, nous serons confrontés à un véritable problème, car il n’y aura pas suffisamment de médicaments pour soigner tous ces patients, et nous devrons alors faire face à une grande question éthique. J’espère vraiment que ces deux points iront de pair : la mise en œuvre de systèmes permettant de diagnostiquer les cas afin que le nombre de cas détectés augmente, et le fait que cela rende la production de ces médicaments plus intéressante pour l’industrie pharmaceutique ».
Q : Une étude récemment réalisée au Botswana montrait une adhésion problématique à la thérapie préventive de la tuberculose par l’isoniazide (TPI), qui prévoit l’utilisation d’un des deux principaux médicaments prescrits dans le traitement de la tuberculose pour prévenir la maladie évolutive. Certaines personnes voient une explication dans le problème que représente la tuberculose pharmaco-résistante dans le pays – Comment faut-il interpréter cette étude ?
R : « Selon moi, le message le plus important dans cette étude est que la mise en œuvre des thérapies préventives de la tuberculose à grande échelle constitue un véritable défi.
« Les modèles mathématiques montrent clairement que si une thérapie préventive est mise en œuvre, elle sera probablement efficace à 7 pour cent dans la prévention de la TB. Le problème est celui de la faisabilité.
« Pour être honnête, la question du développement de la résistance [dans le contexte de la TPI] ne m’inquiète pas vraiment, car chez les personnes qui sont infectées par la tuberculose et ne présentent pas de signes de maladie évolutive, la quantité de bactéries dans leur corps est tellement faible qu’il est très peu probable que l’une d’elles soit une [souche] mutante qui serait résistante à l’isoniazide dès le départ ; donc je ne gaspille pas mes médicaments et je ne provoque pas de résistance.
« Toutefois, la [TPI] diffère en fonction de l’environnement. Il est évident que si l’on a une résistance à l’isoniazide au sein de la population et que cette résistance est déjà de 10 à 15 pour cent, alors la prophylaxie ne sera pas efficace dans 10 à 15 pour cent des cas.
« Si je me trouvais dans l’ancienne Union soviétique, où la résistance à l’isoniazide est de 30 pour cent, je n’utiliserais certainement pas une prophylaxie à base d’isoniazide, car elle ne serait pas efficace chez un tiers des patients. C’est pourquoi il peut se révéler intéressant d’utiliser une combinaison de médicaments dans certains cas ».
Q : Quel est l’avenir du financement de la lutte contre la tuberculose ?
R : « Le financement de la lutte contre la tuberculose a augmenté de manière assez substantielle au cours de ces dix dernières années, mais il y a toujours un manque. Dans les pays à revenu intermédiaire – le Brésil, la Russie, l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud – 95 pour cent du financement de la lutte contre la tuberculose est national. D’un autre côté, si l’on s’intéresse aux pays les plus pauvres, particulièrement en Afrique, on constate que la plupart d’entre eux dépendent du financement international à plus de 50 pour cent [pour leurs programmes de lutte contre la tuberculose].
« La diminution de l’aide internationale qui est liée aux crises financières ... nous a mis dans une situation très délicate. Les succès obtenus au cours de la dernière décennie risquent d’être perdus au cours des cinq prochaines années si le financement international [et] le financement national ne sont pas consolidés et maintenus. Et dans ce cas, nous reviendrons 15 ans en arrière, car la tuberculose est comme ça : cette maladie ne sera pas éradiquée en un ou deux ans, il faut s’investir de manière constante.
« Il est illusoire de penser que nous contrôlons la tuberculose ».
llg/kn/mw-mg/og
Question : Cela fait des années que les acteurs de la lutte contre le VIH et la tuberculose déplorent le manque d’intégration des services – pourquoi n’arrivent-ils pas travailler ensemble ?
Réponse : « C’est une question de territoire. Quand je travaille sur un sujet, j’ai tendance à me concentrer sur ce sujet. Si une personne me donne du travail supplémentaire, je risque de me montrer réticent. Je pense que c’est une réaction normale.
« Il faut éduquer les personnes qui travaillent dans le domaine de la santé publique : elles doivent comprendre qu’une personne qui a la tuberculose en Afrique risque d’être affectée par le VIH. Demander à cette personne de venir prendre ses médicaments contre la tuberculose dans une clinique le matin et lui dire de se rendre dans une autre clinique l’après-midi pour récupérer ses médicaments contre le VIH n’a pas de sens ».
Q : Certaines personnes disent que le traitement de brève durée sous surveillance directe (DOTS) est inefficace et paternaliste – l’OMS a-t-elle prévu d’abandonner le programme DOTS ?
R : « Je sais que certaines personnes pensent que ce programme n’est pas adapté, qu’il est considéré comme paternaliste ... une personne l’a même qualifié d’«approche vétérinaire » de la santé publique, ce qui ne veut pas dire que les patients sont des animaux, mais que les acteurs de la lutte contre la tuberculose veulent les soigner comme s’ils étaient des animaux et surveiller chacune de leurs actions. Vu sous cet angle, cela semble sensé.
« Lorsqu’elle fonctionne, l’approche DOTS a cependant permis d’empêcher l’apparition de la résistance aux médicaments et de guérir des patients. Lorsqu’elle ne fonctionne pas, comme dans certaines régions de l’Afrique du Sud, elle a favorisé l’apparition de terribles épidémies de tuberculose multi-résistante MR et même de tuberculose MR chez les personnes vivant avec le VIH. [La tuberculose MR est résistante à l’un ou aux deux médicaments les plus efficaces dans le traitement de la tuberculose.]
« Nous allons garder la même position : nous continuerons à recommander que les patients soient conseillés et suivis de manière positive, chaque jour, et soutenus pendant toute la durée de ce traitement.
« Je serais le premier à dire "Je suis suffisamment instruit pour ne pas avoir à être suivi chaque jour – c’est une situation humiliante pour moi". Mais certaines personnes n’ont pas cette chance et ont tendance à perdre leurs médicaments tout simplement parce qu’elles n’ont pas été suffisamment conseillées, soutenues.
« Il faut mettre en balance l’idéologie et les principes d’un côté, et les détails pratiques de l’autre ».
Q : Quelle est la question la plus importante en matière de tuberculose en ce moment ?
R : « Les médicaments de deuxième intention sont rares aujourd’hui, car la production de médicaments de qualité est limitée à quelques rares sociétés présélectionnées par l’OMS ... et il est difficile de produire certains de ces médicaments.
« Le marché n’est pas suffisamment important pour que l’industrie... produise le nombre de médicaments dont nous aurions besoin si nous étions dans la mesure de détecter et de diagnostiquer tous les cas de tuberculose MR.
« Nous sommes dans un cercle vicieux, car pour avoir un meilleur marché des médicaments de deuxième intention, il nous faut davantage de patients ; ce n’est tout simplement pas possible, car la plupart des pays ne font pas de tests systématiques de sensibilité aux médicaments. Environ 90 pour cent des cas de tuberculose MR dont nous soupçonnons l’existence ne sont pas détectés par le système, donc le marché se limite aux quelque 30 000 cas qui sont officiellement déclarés chaque année.
« Lorsque les laboratoires seront capables de diagnostiquer tous les cas de tuberculose MR, nous serons confrontés à un véritable problème, car il n’y aura pas suffisamment de médicaments pour soigner tous ces patients, et nous devrons alors faire face à une grande question éthique. J’espère vraiment que ces deux points iront de pair : la mise en œuvre de systèmes permettant de diagnostiquer les cas afin que le nombre de cas détectés augmente, et le fait que cela rende la production de ces médicaments plus intéressante pour l’industrie pharmaceutique ».
| « La diminution de l’aide internationale qui est liée aux crises financières ... nous a mis dans une situation très délicate... Il est illusoire de penser que nous contrôlons la tuberculose » |
R : « Selon moi, le message le plus important dans cette étude est que la mise en œuvre des thérapies préventives de la tuberculose à grande échelle constitue un véritable défi.
« Les modèles mathématiques montrent clairement que si une thérapie préventive est mise en œuvre, elle sera probablement efficace à 7 pour cent dans la prévention de la TB. Le problème est celui de la faisabilité.
« Pour être honnête, la question du développement de la résistance [dans le contexte de la TPI] ne m’inquiète pas vraiment, car chez les personnes qui sont infectées par la tuberculose et ne présentent pas de signes de maladie évolutive, la quantité de bactéries dans leur corps est tellement faible qu’il est très peu probable que l’une d’elles soit une [souche] mutante qui serait résistante à l’isoniazide dès le départ ; donc je ne gaspille pas mes médicaments et je ne provoque pas de résistance.
« Toutefois, la [TPI] diffère en fonction de l’environnement. Il est évident que si l’on a une résistance à l’isoniazide au sein de la population et que cette résistance est déjà de 10 à 15 pour cent, alors la prophylaxie ne sera pas efficace dans 10 à 15 pour cent des cas.
« Si je me trouvais dans l’ancienne Union soviétique, où la résistance à l’isoniazide est de 30 pour cent, je n’utiliserais certainement pas une prophylaxie à base d’isoniazide, car elle ne serait pas efficace chez un tiers des patients. C’est pourquoi il peut se révéler intéressant d’utiliser une combinaison de médicaments dans certains cas ».
Q : Quel est l’avenir du financement de la lutte contre la tuberculose ?
R : « Le financement de la lutte contre la tuberculose a augmenté de manière assez substantielle au cours de ces dix dernières années, mais il y a toujours un manque. Dans les pays à revenu intermédiaire – le Brésil, la Russie, l’Inde, la Chine et l’Afrique du Sud – 95 pour cent du financement de la lutte contre la tuberculose est national. D’un autre côté, si l’on s’intéresse aux pays les plus pauvres, particulièrement en Afrique, on constate que la plupart d’entre eux dépendent du financement international à plus de 50 pour cent [pour leurs programmes de lutte contre la tuberculose].
« La diminution de l’aide internationale qui est liée aux crises financières ... nous a mis dans une situation très délicate. Les succès obtenus au cours de la dernière décennie risquent d’être perdus au cours des cinq prochaines années si le financement international [et] le financement national ne sont pas consolidés et maintenus. Et dans ce cas, nous reviendrons 15 ans en arrière, car la tuberculose est comme ça : cette maladie ne sera pas éradiquée en un ou deux ans, il faut s’investir de manière constante.
« Il est illusoire de penser que nous contrôlons la tuberculose ».
llg/kn/mw-mg/og
This article was produced by IRIN News while it was part of the United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs. Please send queries on copyright or liability to the UN. For more information: https://shop.un.org/rights-permissions
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