Épidémie d’Ebola : un spécialiste revient sur les leçons à tirer de la crise

Les nouveaux cas d’Ebola reculent progressivement au Libéria et en Sierra Leone, et les chercheurs scientifiques jouent la course contre la montre pour en apprendre le plus possible sur ce qui est d’ordinaire une maladie rare. Le docteur Jimmy Whitworth est l’un d’entre eux. Il vient tout juste de prendre ses fonctions comme professeur de santé publique internationale à la London School of Hygiene and Tropical Medicine (École d'hygiène et de médecine tropicale de Londres), où il dirige un projet de trois ans sur les épidémies et la préparation aux épidémies.

Il a exposé à IRIN News ce qu’il comptait faire dans le cadre de ce projet.

M. Whitworth : Je veux stimuler une recherche plus abondante, de meilleure qualité, plus réactive et plus pertinente en matière épidémie. Je pense plus particulièrement à Ebola, mais pas seulement. Il ne s’agit pas simplement de la réponse d’urgence aux épidémies, mais aussi de la reconstruction qui suit, en veillant à ce que les systèmes de santé soient dotés de mécanismes de surveillance et soient prêts à faire face aux épidémies le moment venu.

IRIN : L’accent a été mis sur le traitement des malades, pour tenter d’endiguer la propagation d’Ebola. Mais à présent que nous avons le temps de souffler un peu, quelles sont les priorités scientifiques – les choses que nous ignorons et que nous avons réellement besoin de savoir ?

M. Whitworth : Il y a tout un tas de choses que nous ignorons encore sur cette épidémie. Comment soigner au mieux les malades d’Ebola ? C’est quelque chose que nous n’avons pas encore bien cerné. Il existe différents niveaux à ce débat. L’un traite des fluides et de la réanimation. De nombreux patients souffrent de déshydratation, de commotion et de défaillance multiviscérale à cause d’Ebola : quelle est la meilleure façon de l’éviter ? Les fluides oraux suffisent-ils, ou faut-il avoir recours à l’administration par intraveineuse ? Et dans ce cas, qui doit en bénéficier, en quelles quantités, et comment surveille-t-on que les patients ne reçoivent pas trop de fluides ?

Et puis il y a d’autres aspects. Par exemple : doit-on prescrire des antibiotiques prophylactiques aux personnes infectées par Ebola ? Et vaut-il la peine de leur donner des médicaments contre la diarrhée profuse qui accompagne souvent la maladie ?

IRIN : On observe aujourd’hui ce qui semble être des taux de réussite inégaux en matière de traitement d’Ebola, mais les statistiques sont-elles suffisamment fiables pour affirmer que certaines structures de soins obtiennent effectivement de meilleurs résultats que d’autres ?

M. Whitworth : C’est une très bonne question. On évoque toutes sortes de taux de mortalité pour Ebola, allant de 25 à 80 pour cent, ce qui est bien sûr une fourchette très large. J’ai discuté avec des physiciens annonçant des taux de mortalité parmi les plus faibles, et je pense que ce sont les plus crédibles. Ce sont des taux plausibles, essentiellement caractérisés par un traitement assez agressif et précoce à base de fluides par intraveineuse.

IRIN : Selon vous, sur quels autres sujets devrait porter la recherche ?

M. Whitworth : Il faudrait que l’on se penche sur la meilleure façon d’aborder les personnes ayant été en contact avec la maladie et les cas suspects, parce que tout le monde n’est pas d’accord sur ce point. En termes de santé publique, ce que l’on veut c’est éloigner les personnes susceptibles d’avoir Ebola du reste de la communauté, et ce le plus tôt possible afin d’éviter la contagion. Mais comment s’en occuper au mieux sans accroître les chances qu’elles attrapent effectivement Ebola en les plaçant en quarantaine avec des individus présentant un risque plus élevé ?

L’attitude à adopter varie certainement selon les phases de l’épidémie. Lorsque l’épidémie fait rage, je pense que la priorité sur le plan de la santé publique, afin de l’endiguer, est d’isoler les personnes susceptibles d’être infectées. Mais lorsque le gros de l’épidémie est passé et que les cas se raréfient, c’est l’occasion de faire preuve de davantage de nuance dans la gestion des patients. Vous pouvez alors séparer les personnes ayant été en contact avec la maladie mais ayant peu de chances d’être infectées, pour les traiter différemment de celles dont vous craignez fortement qu’elles développent la maladie.

IRIN : Il semblerait que le pire soit derrière nous. Y a-t-il un moment où les scientifiques se disent : « Il faut que nous récoltions le maximum d’informations au plus vite, parce que bientôt nous n’aurons plus tous ces cas à disposition » ?

M. Whitworth : Avec ce type d’épidémie, on s’aperçoit souvent qu’en termes de collecte systématique de l'information, le créneau est très restreint. Aux tout premiers temps et au plus fort de l’épidémie, ensuite tout le monde est affairé. Il n’y a pas vraiment le temps de faire grand-chose en matière de recherche. Lorsque les gens commencent à reprendre leur souffle et à relever la tête, c’est le moment. Mais avec ce type d’épidémie, le nombre de cas décroît souvent très vite. Elle peut se prolonger assez longtemps, mais avec un taux d’incidence bien plus faible. Le créneau propice à de vraies recherches de qualité sur l’épidémie elle-même est donc limité.

Cependant il reste encore des choses à faire. Il serait vraiment utile de collecter davantage d’informations sur les survivants d’Ebola et sur le type de séquelles à long terme associées à la maladie. Il apparaît déjà clairement que le fait d’avoir enduré une maladie aussi effrayante peut entraîner des troubles mentaux assez graves. Mais il semblerait que les problèmes musculaires, articulaires, oculaires et auditifs soient aussi relativement fréquents.

IRIN : Et pour ce qui est de la gestion des futures épidémies d’Ebola – quels enseignements avons-nous tirés ?

M. Whitworth : L’Afrique de l’Ouest n’avait encore jamais été confrontée à Ebola. Les pays d’Afrique de l’Est, la République démocratique du Congo (qui n’est pas franchement l’endroit le mieux organisé du monde), l’Ouganda avaient tous déjà été frappés par l’épidémie et avaient su l’endiguer. Et c’est grâce à leur réactivité qu’ils ont pu le faire : ils ont su reconnaître qu’ils étaient face à une épidémie, ont appelé la communauté internationale à l’aide et ont ainsi pu l’endiguer. Le problème cette fois-ci, ça été l’inaction. Les gouvernementaux nationaux et le bureau Afrique de l’Organisation mondiale de la santé n’ont pas réagi assez vite, et il a fallu attendre plusieurs mois avant que l’alerte soit donnée.

IRIN : Alors que faut-il faire ?

M. Whitworth : Pour des questions de sécurité internationale, je crois qu’il est important que tous les pays du monde soient dotés de services de santé publique et affichent des niveaux de préparation, de suivi, de reconnaissance et d’intervention permettant de faire face aux épidémies. Ça implique notamment de savoir reconnaître lorsque la situation est suffisamment grave pour faire appel à une aide extérieure. Nous devons aussi admettre qu’il existe d’autres pays sur Terre dont les services de santé publique sont tout aussi faibles, et veiller à ce qu’ils soient renforcés car s’ils sont vulnérables alors, honnêtement, nous le sommes tous.

IRIN : En dehors d’Ebola, quels autres sujets allez-vous suivre de près ?

M. Whitworth : Et bien, je crois que de manière générale, il convient de renforcer l’épidémiologie de terrain afin d’être en mesure d’identifier, de caractériser et de répondre aux épidémies en tous genres lorsqu’elles surviennent. J’ai été frappé par une conversation l’autre jour, dans laquelle quelqu’un a dit : « Qu’avons-nous fait avec cette épidémie que n’aurait pas fait John Snow en 1854 ? ». Et en effet, probablement rien. M. Snow a largement contribué à endiguer l’épidémie de choléra qui a frappé Londres au milieu du XIXe siècle. Ce qu’il a fait, c’est de rédiger des rapports de cas assidus, puis de cartographier et d’identifier les sources de l’épidémie pour les éliminer et empêcher que l’épidémie ne se propage. Nous avons agi exactement de la même manière en 2015 que nous l’aurions certainement fait en 1854.

IRIN : Est-ce une mauvaise chose ?

M. Whitworth : Et bien, je crois que ça montre à quel point John Snow était visionnaire, mais ça révèle aussi qu’en matière d’épidémiologie nous pourrions faire davantage appel à la technologie moderne. Nous avons la possibilité de traiter les données, de cartographier, de faire des prévisions... Les analyses complexes peuvent désormais être réalisées bien plus rapidement qu’autrefois. Nous devons faire appel à la microbiologie, y compris la génétique et la génomique, pour suivre la propagation des épidémies. Dans tous ces domaines, nous pourrions en faire plus et mieux. Et nous devons également veiller à tenir compte des dimensions sociales et anthropologiques – ce qui me frappe avec l’épidémie actuelle, c’est notamment que les vecteurs de persistance sont tous d’ordre social ou comportemental.

IRIN : Et en terme de réponse humanitaire, aurions-nous pu nous relever plus rapidement ?

M. Whitworth : C’est une question intéressante. Après l’épidémie de SRAS, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a réformé le règlement sanitaire international, afin que les pays aient l’obligation d’alerter l’OMS en cas d’épidémie majeure. Il reste dans les attributions du pays d’organiser sa propre réponse : c’est seulement lorsque l’état d’urgence international est déclaré en matière de santé publique qu’une intervention internationale est mise en œuvre. Il n’est pas possible d’intervenir dans un pays tiers pour endiguer son épidémie sans y avoir été invité. Et c’est en partie le problème que nous avons eu cette fois-ci. Il a fallu attendre septembre pour que soit déclaré l’état d’urgence international.

Le rôle et l’action de l’OMS ont été critiqués dans cette épidémie. Nous avons clairement besoin d’un organe supranational responsable de la santé et de coordonner les activités à travers le monde. Et si ce n’est pas l’OMS, alors qui donc ? Si l’OMS n’a pas agi comme il aurait fallu cette fois-ci, puisqu’elle est l’incarnation de l’ensemble des gouvernements nationaux, ces gouvernements auraient dû l’appuyer davantage en lui fournissant les ressources nécessaires à la mise en place du type d’intervention approprié. Je ne crois pas qu’il faille changer d’organe ; nous devons simplement mieux soutenir l’OMS.

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