La Syrie a-t-elle réellement éradiqué la polio ?

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a annoncé que la Syrie n’avait enregistré aucun nouveau cas de poliomyélite au cours de l’année écoulée. Certains spécialistes de la santé mettent cependant en doute la qualité du suivi qui a conduit à cette conclusion.

Il y a à peine dix mois, un fonctionnaire des Nations Unies disait de l’épidémie en Syrie et de sa propagation en Irak qu’elles étaient « les plus problématiques [...] de l’histoire de l’éradication de la polio ». 

La réapparition du virus en Syrie après 14 ans d’absence a donné lieu à une vaste campagne de vaccination au cours de laquelle des travailleurs de la santé et des bénévoles ont risqué leur vie pour administrer des vaccins et effectuer des dépistages en zone de conflit.

Mais cette bonne nouvelle traduit-elle vraiment toute la réalité ? La Syrie peut-elle réellement passer de 36 nouveaux cas en 2013 à un seul en 2014, puis aucun 12 mois plus tard ? Comment les fonctionnaires peuvent-ils en être si sûrs ?

« L’absence de résultat de laboratoire positif pour la polio ne signifie pas une absence de polio », a dit Annie Sparrow, chargée de cours en santé mondiale et directrice adjointe du programme des droits de l’homme de l’école de médecine Icahn de l’hôpital Mount Sinai à New York, qui conseille depuis un an les travailleurs humanitaires de l’opposition syrienne dans la lutte contre la polio. 

La principale source de doute est l’insuffisance en matière de suivi. Des dépistages et des vérifications de cas de polio ont en effet fait l’objet de retards ou se sont révélés incomplets. La semaine dernière, lors d’une conférence d’examen régionale sur la polio qui s’est tenue à Beyrouth, la capitale du Liban, des experts ont déclaré que les réussites de l’année écoulée ne signifiaient pas que la bataille contre la polio en Syrie et en Irak était gagnée. Ils ont vivement conseillé de continuer à améliorer le suivi.

Une menace récurrente

En octobre 2013, plus de deux ans après le début de la guerre civile qui a limité l’accès aux soins de santé et détruit les réseaux de distribution, la Syrie a confirmé son premier cas de poliovirus sauvage depuis 1999. En cinq mois, le nombre de cas confirmés est passé à 36 et en mars 2014 un cas était signalé de l’autre côté de la frontière, en Irak

La réapparition de la polio – une maladie incurable et débilitante, mais que l’on peut facilement prévenir – a créé une onde de choc dans tout le Moyen-Orient et déclenché une campagne de vaccination régionale de masse visant plus de 27 millions d’enfants répartis dans huit pays.

La polio, qui est une maladie transmise par l’eau, affectionne les régions sujettes à de mauvaises conditions sanitaires, à la malnutrition et à des systèmes de santé publique de piètre qualité. La Syrie et l’Irak, touchés par le conflit, ainsi que les pays voisins accueillant des réfugiés dans des conditions exigües offrent des terrains propices à la maladie. 

Le manque de coordination, pour des raisons politiques, entre les organisations humanitaires opérant depuis Damas, la capitale contrôlée par l’État, et celles qui traversent la frontière depuis la Turquie pour se rendre dans le nord, tenu par les rebelles, complique encore davantage la lutte contre la maladie.

Mme Sparrow, qui est connue pour critiquer l’action de l’OMS en Syrie, a dit à IRIN que si l’Unité de coordination de l’aide (ACU), l’organe d’aide humanitaire de l’opposition syrienne, avait fait un « excellent travail », elle a été confrontée à des difficultés d’accès et autres qui ont limité sa capacité à fournir des échantillons de selles à des laboratoires pour un diagnostic formel.  

La polio et l’État islamique
L’une des réussites inattendues des campagnes de vaccination contre la poliomyélite en Syrie et en Irak a été l’accès accordé aux équipes de vaccination dans les territoires contrôlés par le groupe djihadiste qui se fait appeler État islamique (EI). 

Alors que ces régions sont généralement inaccessibles aux interventions humanitaires internationales, les djihadistes ont permis à la Polio Task Force in Syria, dirigée par l’Unité de coordination de l’aide (ACU), l’organe d’aide humanitaire de l’opposition syrienne, d’y mener des campagnes de vaccination.

« [Les vaccinations] étaient généralement acceptées et demandées par la population locale. Il aurait été difficile pour l’EI de ne pas les autoriser », a dit à IRIN le directeur d’une organisation humanitaire internationale intervenant en Syrie.

« Nous leur avons dit que la polio n’avait que faire des lignes de fronts, qu’elle traversait les lignes et les frontières comme elle voulait », a expliqué Sharvan Ibesh, directeur de Buhar Relief Organization, une organisation non gouvernementale (ONG) oeuvrant dans la province d’Alep, au nord du pays.

« Pour ce qui est des vaccins, l’EI ne nous met pas de bâtons dans les roues », a ajouté Orhan Mohammed, directeur de l’ACU. « Ils nous laissent mener cette campagne [...]. On ne peut pas faire une campagne de vaccination contre la polio sans inclure les régions contrôlées par l’EI. »

Selon Syed Jaffar Hussain, représentant de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en Irak, les équipes de vaccination ont pu, grâce à des partenaires locaux, administrer des vaccins dans les secteurs de Mossoul et d’Anbar tenus par l’EI.

L’Eastern Mediterranean Public Health Network (EMPHNET) et l’UNICEF ont achevé début janvier un bilan des sept campagnes de vaccination menées l’année dernière en Irak. Ils ont fait état d’une couverture vaccinale nationale de 95 pour cent.

« Nous craignions le pire, mais grâce à la riposte vigoureuse du gouvernement et des partenaires la propagation du virus a été stoppée », a dit M. Hussain, notant qu’en Irak seulement deux cas ont été signalés, dont le dernier en avril 2014.

Lire le rapport détaillé d’IRIN sur l’acheminement de l’aide humanitaire dans les régions contrôlées par l’EI. 

« Nous savons qu’ils ne peuvent pas effectuer un suivi adéquat dans toutes les régions », a-t-elle dit. « Dans les contextes de conflit et d’insécurité, nous ne pouvons pas nous fier à des diagnostics en laboratoire de la polio et c’est une lacune évidente. »

Mme Sparrow a également fait part de sa méfiance concernant l’exactitude de la collecte de données et du signalement des cas de polio par le gouvernement syrien. Lorsque les premiers cas ont été identifiés dans la province de Deir-ez-Zor, a-t-elle dit, les fonctionnaires ont tenté de nier qu’il s’agissait de cas de polio.

Pour confirmer un cas de polio, il faut deux échantillons prélevés chez l’enfant contaminé à 24 heures d’intervalle et dans les 14 jours suivants la manifestation de paralysie flasque aiguë, l’un des premiers symptômes de la polio, mais aussi d’autres virus. Les échantillons de selles doivent être conservés à une certaine température et acheminés vers un laboratoire régional agréé – soit à Damas, soit à Ankara, la capitale turque – sous 72 heures.

En raison du manque d’installations adaptées et des difficultés logistiques qui entravent un dépistage et un diagnostic adéquats du poliovirus en zone de guerre, de nombreux cas ne sont pas confirmés.

D’après Bashir Tajaldin, un épidémiologiste basé à Gaziantep, une ville du sud de la Turquie, qui a travaillé pour l’ACU et son Réseau d’alerte précoce et de réponse (Early Warning Alert and Response Network, EWARN), en 2014, seulement 62 pour cent des cas de paralysie flasque aiguë observés dans le nord de la Syrie contrôlé par l’opposition sont dépistés correctement pour savoir s’il s’agit de cas de polio.

C’est un énorme progrès comparé au taux de 17 pour cent observé en 2013, mais un tiers des cas ne sont toujours pas dépistés, a-t-il ajouté.

Un long suivi

Le système EWARN et la Polio Task Force in Syria dirigée par l’ACU, qui collaborent pour suivre les cas et coordonner la campagne de vaccination dans le Nord, sont basés dans le sud de la Turquie et reposent en Syrie sur un réseau imparfait d’établissements de santé et de bénévoles pour la vaccination et le signalement de nouveaux cas.

Le système de surveillance sentinelle EWARN ne reçoit pas de rapports de tous les établissements. Si le nombre de centres de santé du nord de la Syrie qui font état de leur situation au système EWARN est passé de 70 mi-2013 à plus de 300 en novembre 2014, on ignore le nombre total d’établissements opérationnels dans la région. Selon M. Tajaldin, des cas pourraient donc survenir et ne pas être enregistrés ou signalés.

Le système EWARN n’a enregistré aucun cas confirmé de polio au cours de l’année passée, mais au moins quatre cas dits « compatibles » (de patients manifestant une paralysie ou d’autres symptômes) ont été signalés, a-t-il ajouté.

« Un [cas] “compatible” ne signifie pas nécessairement qu’il s’agit de polio. La majeure partie n’en [sont] pas », a dit à IRIN Chris Maher, responsable de l’éradication de la polio et du soutien d’urgence à l’OMS. « Mais ce comme on n’a pas d’échantillon correct et qu’on ne trouve pas de diagnostic alternatif, on ne peut pas affirmer qu’il ne s’agit pas de polio. »

« Lorsque l’on est proche de l’éradication complète, il faut prouver [...] le moindre cas », a conseillé Mme Sparrow.

Le caractère honteux de la polio et des handicaps qu’elle entraîne explique pourquoi les gens sont réticents à se faire dépister.

« Les gens n’ont pas seulement peur. De nombreuses régions ici sont tribales et [ces communautés] ne supportent souvent pas de consulter un médecin », a dit M. Tajaldin, qui est maintenant médecin coordinateur de la Canadian International Medical Relief Organization (CIMRO) à Gaziantep.

En novembre 2013, la Polio Task Force a lancé une campagne de vaccination en six volets ciblant 1,5 million d’enfants dans les sept gouvernorats du nord du pays. Une campagne similaire a eu lieu dans les régions contrôlées par le gouvernement, mise en oeuvre par l’OMS et contrôlée par un système de surveillance parallèle : le Early Warning and Response System (EWARS), distinct de l’EWARN.

Dans le nord, où les combats parmi les plus violents du conflit ont lieu et où les mouvements extrémistes comme l’autoproclamé État islamique (EI) ont la mainmise sur de larges pans de territoires, environ 8 500 bénévoles ont été mobilisés pour administrer des vaccins au porte-à-porte.

Chaque vaccin est composé de deux gouttes administrées par voie orale. Deux rappels sont généralement nécessaires pour une immunisation complète. Cependant, en raison de l’insécurité et des déplacements massifs de population, la campagne prévoyait au moins six passages pour assurer une couverture presque totale.

Difficultés

Malgré cet impressionnant déploiement, les organisateurs ont eu du mal à suivre les taux de vaccination d’un passage à l’autre. Les contrôleurs ont été confrontés aux mêmes difficultés que les équipes de vaccination pour se rendre dans les secteurs les plus difficiles d’accès, notamment dans les villes assiégées, ont dit des travailleurs humanitaires à IRIN.

Selon le Croissant-Rouge qatari, qui contrôlait la campagne, 94 pour cent du nord a été couvert.

L’examen de Beyrouth s’accordait de manière consensuelle sur un « optimisme prudent » selon lequel la polio ne menacerait plus la région, a dit M. Maher, tout en admettant qu’on « n’affirmera jamais que la Syrie a été couverte à plus de 90 pour cent partout. »

Les bénévoles s’apprêtent à mener une série de vaccinations supplémentaire à partir du mois prochain et les bailleurs de fonds et les autorités sanitaires gardent un oeil sur les indicateurs relatifs à la campagne.

« Nous avons encore beaucoup de travail et la troisième phase de la [campagne] sera mise en oeuvre au premier semestre 2015 », a dit M. Maher. « Cependant, tout porte à croire que nous avons par miracle évité une épidémie de polio de grande ampleur au Moyen-Orient. »

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