La couverture sanitaire universelle - L’après-Ebola

L’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest a cruellement souligné les lacunes des systèmes de santé des pays touchés par le virus. Il était compréhensible que ces pays ne soient pas prêts à faire face à l’épidémie - qui n’avait jamais sévi dans la région auparavant - mais Margaret Chan, le directeur général de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dit qu’ils n’avaient pas les infrastructures de santé publique essentielles pour répondre à l’inattendu.

« Cela nécessite de disposer de données de bonne qualité sur les situations habituelles », dit-elle, « pour pouvoir remarquer les situations inhabituelles. [Cela veut dire] qu’il faut offrir des soins de santé de bonne qualité et d’un coût abordable à tous et pas seulement aux populations aisées des zones urbaines ; déployer un nombre suffisant d’infrastructures dans les bons endroits, les doter d’un nombre approprié de personnels correctement formés et assurer un approvisionnement continu en médicaments essentiels ; développer une capacité de diagnostic permettant de délivrer des résultats rapides et fiables ; et créer des systèmes d’information permettant de repérer les lacunes et d’orienter les stratégies et les ressources pour répondre aux besoins non satisfaits ».

Mme Chan se référait à ce que l’on appelle la première Journée de la couverture sanitaire universelle (12 décembre) et exposait une liste de dispositions ambitieuses pour des systèmes de santé capables de parer à toute éventualité. Manifestement, cela représente un challenge dans tous les pays en développement, mais encore plus dans les Etats fragiles comme les pays actuellement touchés par le virus Ebola.

La prochaine fois, ce sera peut-être le SRAS

Nick Hooton est un conseiller en matière de recherche, de politique et de pratique auprès de ReBuild Consortium, un organisme qui travaille au renforcement des systèmes de santé dans les Etats sortant d’un conflit. Il a dit à IRIN que, si aucune étude n’avait été réalisée jusqu’à présent, la progression rapide de la maladie était presque certainement liée à l’environnement post-conflit. « Les systèmes sont manifestement très faibles », dit-il, « et les niveaux de dotation sont très insuffisants, mais il existe des facteurs plus subtils à prendre en considération, les problèmes liés à la confiance, par exemple. Cette maladie a été correctement contrôlée dans d’autres pays et pourtant elle est devenue incontrôlable. Si l’on se penche sur le cas de la RDC [la République démocratique du Congo] ou du nord de l’Ouganda, on voit qu’il n’y a pas beaucoup de personnels de santé là-bas non plus. Il s’agit donc de problèmes tels que la rupture des liens entre les communautés et les services publics, et il faut beaucoup de temps pour les reconstruire ».

M Hooton souligne qu’il est crucial de résoudre les faiblesses sous-jacentes : « Cette fois-ci, c’est Ebola, mais la prochaine fois, cela pourrait être le SRAS ou une autre maladie. Il faut créer un plan d’action contre la maladie - Ebola est une maladie terrible et elle est incontrôlable - mais éradiquer la maladie et laisser les systèmes de santé dans l’état dans lequel ils se trouvent ne rend service à personne ».

Les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD), qui arriveront bientôt à leur terme, fixent des objectifs de santé dans des secteurs spécifiques, comme la santé maternelle et infantile, ou pour des maladies spécifiques – la tuberculose, le paludisme et le VIH/SIDA. Cette approche avait l’avantage d’établir des objectifs mesurables et d’attirer les dons des bailleurs de fonds, mais elle ne fonctionnait pas pour la résilience globale évoquée par Margaret Chan. Aujourd’hui, alors que les négociations relatives aux objectifs de l’après-2015 se poursuivent, il est possible de passer d’une stratégie « verticale » à secteur unique à une stratégie plus « horizontale » plus large.

David Heymann, le directeur du Centre de sécurité sanitaire mondiale de la Chatham House, dit qu’il faut considérer ce qui est arrivé dans le passé. « Il y avait un traité international, le Règlement sanitaire international, qui stipule clairement que 194 pays se sont engagés à développer leurs capacités de base en santé publique. Les pays devaient évaluer eux-mêmes leur progrès dans la réalisation de ces objectifs, et ils étaient censés renforcer leurs capacités de base avant 2014.

« Que s’est-il passé ? Je vais être un peu dur et dire que les organismes donateurs n’ont pas injecté de fonds par le biais du cadre de santé international ; ils n’ont pas pris la peine de verser, de manière unilatérale, des fonds à ces pays, et les organisations internationales n’ont pas pris la peine d’essayer de faire respecter ce traité signé par 194 pays. Alors nous repartons de zéro. Nous devons tout reprendre depuis le début ».

Utiliser le vertical pour mesurer l’horizontal

La demande de résultats mesurables privilégiera toujours les interventions axées sur une maladie unique plutôt que le renforcement des systèmes de santé, moins spectaculaire et plus commun, mais M. Heymann dit qu’il faut trouver un moyen de les associer. « Nous devons utiliser certaines de ces questions comme des indicateurs de la couverture sanitaire universelle. Si l’on parvient à mettre en place un programme de traitement communautaire pour les malades du VIH ou de la tuberculose par l’intermédiaire d’un système et que l’on peut introduire d’autres systèmes, on crée la couverture sanitaire universelle. Utilisons le vertical pour mesurer l’horizontal ».

Cela nécessite de l’argent bien sûr et les discussions autour de la couverture sanitaire universelle le 12 décembre à la l’Ecole d’hygiène et de médecine tropicale de Londres ont donné lieu à des débats intenses sur les mérites des différents types de financement.

Anne Mills, la directrice adjointe de l’Ecole de Londres, a défini ce qu’elle considère être les règles de base : « Premièrement, le principe fondamental sur lequel repose la couverture sanitaire universelle est que chacun contribue en fonction de sa capacité à payer et bénéficie de la couverture en fonction de ses besoins de santé. Un bon système de financement doit être équitable – les plus riches devraient payer davantage que les plus pauvres. Deuxièmement, il faut dépendre le moins possible des paiements au point d’utilisation ; les paiements doivent être anticipés. Et troisièmement, le financement doit être, autant que possible, mutualisé et non pas segmenté entre différents groupes pour différents groupements de population ».

Mme Mills a expliqué qu’un grand nombre de systèmes de santé en Afrique, par exemple, ont des difficultés à mettre cette pratique en place : jusqu’à 48 pour cent du coût des soins au Kenya, 66 pour cent au Nigeria et 76 pour cent en Sierra Leone sont payés par l’usager au point d’utilisation, ce qui pèse très lourdement sur les pauvres.

Au Royaume-Uni, les services de santé sont financés par les impôts et sont gratuits au point d’utilisation. Il n’est donc pas surprenant que le discours dominant lors des discussions organisées à Londres ait été favorable au modèle de financement public.

Robert Yates, un économiste de la santé, a étudié sur ces questions pour le ministère du Développement international du Royaume-Uni (DFID) et l’OMS. Il a dit à IRIN : « La clé est le financement obligatoire et public par le biais de l’impôt ou par le biais d’une assurance sociale obligatoire. Il faut que les personnes plus aisées payent davantage et qu’elles disposent d’une assurance volontaire. Si on laisse faire le marché, il essayera toujours d’accorder des primes plus basses aux populations en meilleure santé et de faire payer des primes plus élevées aux personnes qui en ont le plus besoin ou de les exclure. C’est la raison pour laquelle les systèmes basés sur le volontariat ne fonctionnent jamais. Les régimes d’assurance maladie communautaire, qui semblent parfaits, n’ont jamais fonctionné ».

Un processus éminemment politique

M. Yates voit d’un œil critique les efforts entrepris par les organismes tels que la Banque mondiale pour inciter les pays en développement à passer aux systèmes de financement privé dans lesquels les populations doivent souscrire une assurance ou payer eux-mêmes les soins dont ils ont besoin. Selon M. Yates, c’est une terrible erreur, car cela a entraîné un affaiblissement des systèmes de santé, plus particulièrement en Afrique. Il constate cependant des changements positifs en Thaïlande, en Amérique latine et plus récemment en Indonésie.

« On constate que lorsque les pays font la transition vers le statut de pays à revenu moyen », dit-il, « ils ont les ressources nécessaires pour passer à un système de financement public, mais cela ne se fait pas tout seul. Contraindre les personnes aisées et les personnes en bonne santé à payer de façon indirecte pour les personnes malades et les pauvres est un processus éminemment politique. Mais des hommes politiques perspicaces reconnaissent que la couverture sanitaire universelle serait très appréciée des populations, et c’est fantastique quand cela arrive ».

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