Les plus vulnérables, laissés pour compte du système de santé

Lorsque Martin Alonso Hernandez, un activiste engagé dans la lutte contre le sida à Bogota, la capitale colombienne, a appris la séropositivité du partenaire avec qui il vivait depuis six ans, il a dû attendre cinq années supplémentaires avant de pouvoir lui-même subir un test de dépistage.



« Je n’étais pas pris en charge par le système de sécurité sociale », a-t-il expliqué. « Cela coûtait très cher de se faire dépister autrement. »



Le partenaire de M. Hernandez avait une assurance-maladie par le biais de son travail, mais il s’est fait licencié lorsqu’il a révélé son statut sérologique. Il a ainsi perdu ses prestations de maladie et a sombré dans une profonde dépression avant de décéder en 1999, a confié M. Hernandez à IRIN/PlusNews.



Avant de pouvoir bénéficier du système d’assurance-maladie public colombien et d’apprendre sa séropositivité en 2001, M. Hernandez présentait de nombreux symptômes liés au VIH/SIDA et ne pesait plus que 32 kilos.



« Je me doutais bien du résultat », a-t-il dit. « Je voulais juste le morceau de papier, afin de pouvoir avoir accès au traitement ».



La Colombie a mis en oeuvre son système national d’assurance-maladie en 1997, et le pays s’était fixé comme objectif d’offrir une couverture universelle d’ici 2000.



Cependant, près de 14 pour cent de la population n’est pas couverte et selon une proposition de subvention soumise en 2008 par le gouvernement colombien au Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, parmi les gens qui n'ont pas d'assurance, un très grand nombre est issu des catégories « vulnérables, exclus et pauvres. »



En théorie, les personnes qui ne sont pas couvertes par le système d’assurance-maladie (dont la majorité est des individus très pauvres ou qui n’ont pas de pièce d’identité) devraient être en mesure d’accéder aux services de santé publics.



Toutefois, le docteur Ricardo Luque, conseiller auprès de la Direction de santé publique pour les questions relatives à la santé sexuelle et de la reproduction, a noté qu’en Colombie, le système de gouvernement décentralisé signifiait que chacun des 32 départements du pays était libre de déterminer ses propres priorités en matière de dépenses.



« Il existe une compétition pour les ressources, qui sont dépensées selon la demande », a-t-il expliqué.



La proposition du Fonds mondial confirme que certains départements n’ont pas considéré comme prioritaires les besoins sanitaires de leurs populations les plus pauvres, qui sont les plus susceptibles de ne pas être assurées.



Traitement refusé



Le système d’assurance-maladie fonctionne de la manière suivante : les personnes ayant un emploi doivent cotiser auprès d’un fonds géré par l’Etat; ce fonds sert à payer les entreprises de santé privées qui offrent des services. En outre, une déduction salariale, moindre, aide à alimenter un fonds de sécurité sociale qui subventionne les services de santé des personnes sans emploi.



Les entreprises privées de santé sont chargées d’offrir des services essentiels, dont tous ceux liés au traitement et à la prévention du VIH/SIDA. Mais selon Ricardo Garcia, coordonnateur pays pour le Programme commun des Nations Unies sur le sida, ONUSIDA, les personnes vivant avec le VIH, notamment celles couvertes par le système de santé subventionné, se voient souvent refuser de tels services et doivent recourir à la justice, afin de contraindre les entreprises de santé à répondre à leurs obligations.



M. Garcia a ajouté que bien que l’accès au traitement ARV ait progressé au cours des dernières années en Colombie – 80 pour cent des personnes ayant besoin d’un traitement y ont désormais accès, selon les chiffres du gouvernement – la qualité et la fiabilité de l’approvisionnement en médicaments demeurent inégales.



« Nous recevons des plaintes de personnes qui recevaient des ARV depuis trois ou quatre mois, et qui ont dû interrompre leur traitement à cause d’une pénurie de médicaments liée à une mauvaise gestion des approvisionnements », a-t-il expliqué.



Selon les estimations de l’ONUSIDA, en Colombie, 170 000 personnes vivent actuellement avec le VIH, et d’après M. Luque de la Direction de santé publique, parmi celles-ci, 18 000 suivent une thérapie. Ce dernier a expliqué que les estimations de l’agence onusienne étaient fondées sur les cas signalés et non sur une estimation du taux de prévalence – sur lequel se base la majorité des pays afin de déterminer l’accès au traitement.



« Seules 25 000 personnes ont subi un test de dépistage qui s’est révélé positif et ont besoin de suivre un traitement », a-t-il poursuivi. « L’accès au traitement est une chose; les lacunes dans les diagnostics en sont une autre. »



Les groupes vulnérables négligés par la prévention



Les personnes critiquant le système de santé colombien regrettent que les entreprises de santé privées ne soient pas davantage incitées à promouvoir le dépistage du VIH, et elles déplorent le manque de moyens dépensés par les autorités sanitaires régionales dans la promotion du dépistage et dans la formation du personnel de santé.



Le taux de prévalence du VIH au sein de la population colombienne demeure inférieur à un pour cent, mais les données limitées disponibles indiquent que des poches d’épidémies menacent certains groupes à risque élevé comme les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes et les travailleurs du sexe. En outre, les personnes déplacées par le conflit armé sont également exposées à d’importants risques d’infection à VIH.



A l’heure actuelle, la Colombie ne dispose pas de stratégie nationale ni de budget pour mener des programmes de prévention contre le VIH/SIDA destinés à ces groupes vulnérables. En effet, les programmes de prévention et de sensibilisation sont confiés aux entreprises de santé privées, aux services locaux et aux organisations non gouvernementales.



« Les entreprises de santé privées reçoivent des fonds du gouvernement afin de faire de la prévention, mais elles n’utilisent pas cet argent à cette fin », a regretté M. Garcia de l’ONUSIDA.



« Certaines entreprises de santé accomplissent leur mandat et mènent des programmes de prévention, d’autres pas », a reconnu M. Luque. « Nous avons besoin de ressources supplémentaires afin de mettre en oeuvre une stratégie de prévention nationale. C’est la raison pour laquelle nous faisons appel au Fonds mondial. »



Si la proposition de subvention est approuvée, elle servira à cibler les groupes vulnérables comme les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes, les travailleurs du sexe, les jeunes déplacés et les prisonniers.



En attendant, il n’existe aucun programme dans le cadre duquel des préservatifs sont distribués gratuitement à ces groupes. Les services locaux disposent de budgets limités, et les entreprises de santé privées, quant à elles, reçoivent suffisamment de préservatifs de la part du ministère de la Santé pour répondre uniquement aux besoins des personnes séropositives et de celles souffrant d’infections sexuellement transmissibles.



« Cela ne suffit pas, mais les ressources font défaut », a souligné M. Luque. « Les gens doivent payer de leur propre poche la plupart des préservatifs. »



Ce sont malheureusement les groupes à plus haut risque qui sont souvent les moins susceptibles de pouvoir acheter des préservatifs.



Eduardo Pastrana de l’ONG locale Amigos Positivos, qui mène des programmes de sensibilisation au VIH destinés aux personnes déplacées vivant sur la côte nord de la Colombie, a déclaré que la plupart des gens avec lesquels ils travaillaient percevaient de maigres revenus. En conséquence, « ils préfèrent acheter de la nourriture que des préservatifs ».



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