L’épidémie se propage, les subventions diminuent

Comment mener un programme de prévention du VIH efficace en Papouasie-Nouvelle-Guinée (PNG), où l’on parle 800 langues différentes, où les cultures et les mœurs sexuelles sont extrêmement variées, et où une bonne partie du territoire est inaccessible ?



Sans compter que les financements pour la lutte contre le sida ont considérablement diminué en termes réels : l’Australie, principal bailleur, a vu sa monnaie se dévaluer de 50 pour cent par rapport au kina, monnaie locale, ce qui, dans la pratique, s’est traduit par une réduction des subventions de moitié.



Le gouvernement de PNG a également réduit les financements déjà limités qu’il accordait à la lutte contre le sida.



« La plupart des ONG [organisations non-gouvernementales] et des gens qui mettent en œuvre des projets [de lutte contre le sida] pourront utiliser leurs ressources du mieux possible, certains auront peut-être des difficultés, mais [en tout cas] il n’y aura absolument pas de fonds pour développer les programmes ; et c’est cela, je pense, qui sera la principale difficulté pour tout le monde », a indiqué à IRIN/PlusNews Jacqui Badcock, coordinateur résident du système des Nations Unies en PNG.



Aujourd’hui, le déploiement des programmes n’a jamais été aussi nécessaire. Le taux de prévalence du VIH, déjà estimé à un peu plus de deux pour cent, le plus élevé de toute la région Asie-Pacifique, devrait passer à cinq pour cent au cours des quatre prochaines années. Après les centres urbains, ce sont les régions rurales, où vit 85 pour cent de la population, qui sont désormais les points chauds du VIH, ce qui complique d’autant plus les interventions.



« Il faut intensifier les efforts pour inverser la tendance [des infections rurales], et nous ne pouvons y parvenir qu’en menant des programmes de prévention solides », a estimé Tim Rwabuhemba, coordinateur de pays au Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA).



« Mais la PNG est une autre paire de manches ; on ne peut pas venir avec des idées préconçues, on ne peut pas arriver avec des méthodes qui marchent ailleurs : le contexte de la PNG est très différent ».



Prenons l’accès, par exemple. Port Moresby, la capitale, n’est relié par voie routière à aucune autre province. Une chaîne de montagnes découpées traverse le centre du pays telle une colonne vertébrale. Dans ses replis se cachent des communautés et des hameaux isolés où les habitants risquent fort de parler une langue totalement différente de celle que parlent les populations de la vallée voisine, dont la culture et les traditions peuvent être tout aussi distinctes.



Un certain nombre de pratiques sexuelles à haut risque sont monnaie courante en PNG, selon le rapport du Conseil national de lutte contre le sida. Parmi elles : « les premiers rapports sexuels à un jeune âge ; les partenaires multiples avant le mariage et les partenaires extraconjugaux multiples ; la pénétration anale et vaginale sans protection entre hommes et femmes, et la pénétration anale sans protection entre hommes ; l’utilisation irrégulière du préservatif lorsque des jeunes filles, de jeunes garçons, des hommes ou des femmes échangent ou vendent leurs corps ; la violence sexuelle, notamment les viols collectifs ; et dans certaines régions, l’utilisation d’inducteurs d’érection ou de produits qui dessèchent le vagin ».














Photo: Obinna Anyadike/IRIN
En PNG, une bonne partie du territoire n’est accessible que par voie aérienne

La pauvreté contribue également à créer les conditions nécessaires pour accroître le risque de transmission du virus, surtout chez les jeunes. Un taux élevé d’abandon scolaire, le manque d’emplois, l’abus d’alcool, les migrations et le peu de connaissances exactes sur la santé sexuelle et reproductive ne font qu’augmenter la vulnérabilité des populations.



L’ABC, une méthode « dépassée »



Selon ce que proclament les autorités papouasiennes, la PNG est un « pays chrétien ». Toutefois, les traditions ancestrales font aussi partie du tissu qui sous-tend l’existence même d’un peuple, ce qui complique la méthode orthodoxe de prévention du VIH : la méthode ABC, abstinence, fidélité à un partenaire et port du préservatif (en anglais, « Abstinence », « Being faithful to a single partner » et « Condom use »).



« Ni les églises, ni le gouvernement n’ont pu intégrer la morale chrétienne et l’économie moderne qu’ils souhaitaient instaurer aux valeurs, aux aspirations et aux structures des sociétés de PNG. La pauvreté persistante, surtout chez les femmes, contribuera à accroître la vulnérabilité et le risque d’exposition des populations au VIH », a écrit Carol Jenkins dans une étude financée par la Banque asiatique de développement, et intitulée Cultures and Contexts Matter: Understanding and Preventing HIV in the Pacific [La culture et le contexte comptent : comprendre et prévenir le VIH dans le Pacifique].



« Le modèle ABC ne fonctionne pas, il est dépassé. Un être humain a besoin d’avoir des rapports sexuels ; vous pouvez être fidèle, mais qu’en est-il de votre partenaire ? Et dans les régions rurales, où vit une majorité de la population, on parle des préservatifs, mais on ne les utilise pas ; il n’y en a pas », a expliqué à IRIN/PlusNews Agnes Mek du centre de conseil et de dépistage volontaire de Rebiamul, au Mont Hagen, dans les Hautes terres occidentales.



La polygamie est de moins en moins courante, mais l’homme reste autonome au sein de son couple, et les réseaux sexuels peuvent être vastes et complexes, d’autant plus que les habitants sont de plus en plus nombreux à quitter leur région d’origine en quête d’un emploi.



Holly Wardlow, chercheuse, parle d’une sous-culture masculine chez les travailleurs migrants dans laquelle les rapports extraconjugaux sont quasi inévitables, et les épouses, restées au foyer, sont « plus susceptibles d’avoir des rapports sexuels contre de l’argent ».









« ...La PNG est une autre paire de manches ; on ne peut pas venir avec des idées préconçues, on ne peut pas arriver avec des méthodes qui marchent ailleurs... »

En PNG, les étiquettes [habituelles] ne correspondent guère. L’identification des travailleurs du sexe, cibles des interventions standards de lutte contre le sida, est un dilemme en soi. « Les travailleurs du sexe peuvent aussi bien être des employés de bureau, des vendeurs de noix d’arec, des ramasseurs de bois, des mères célibataires en difficulté, des fillettes en classe de 4e, ou encore des femmes qui tentent d’épouser les petits amis expatriés qu’elles rencontrent dans des boîtes de nuit », a écrit Lawrence Hammar dans le Papua New Guinea Medical Journal.



L’identité sexuelle est une autre zone d’ombre. Dans une culture où la sodomie et les rapports bucco-génitaux peuvent être pratiqués dans le cadre de rites initiatiques, où les rapports sexuels entre jeunes hommes ne sont pas rares, et où peu de langues ont des termes distincts pour désigner l’hétérosexualité, la bisexualité et l’homosexualité, il est particulièrement difficile de concevoir des interventions de lutte contre le sida ciblées sur les gays, un groupe de population extrêmement exposé au risque de contracter le VIH.



Le préservatif, un problème cornélien



En PNG, toutes ces permutations sexuelles sont extrêmement risquées parce que l’utilisation des préservatifs n’est ni générale, ni régulière. Selon M. Badcock, du système des Nations Unies, s’il s’agissait simplement d’une question d’approvisionnement, la commercialisation du préservatif pourrait se calquer sur le modèle de Coca-Cola et des Brasseries SP, une enseigne papouasienne, qui sont parvenus à commercialiser leurs boissons jusque dans les villages.



Mais les préservatifs sont associés à maints égards avec la promiscuité : une catastrophe commerciale. Les préservatifs ont reçu, a fait remarquer M. Rwabuhemba, un soutien pour le moins mitigé de la part des églises, et certains chefs traditionnels voient également d’un mauvais œil l’intervention du latex dans l’acte sexuel. En outre, les femmes ne sont généralement pas en mesure de négocier l’utilisation du préservatif avec leurs partenaires.



Jeune conseiller à Marie Stopes, une ONG britannique spécialisée dans le domaine de la santé sexuelle et reproductive, Corlis Gamoga est chargé d’informer ses pairs sur le VIH/SIDA. Il insiste sur le fait que lui-même utilise des préservatifs, et s’efforce d’encourager ses amis à en faire autant, mais il admet que la tâche n’est pas aisée. Et si une femme de leur connaissance sortait sa propre « capote », elle serait immédiatement qualifiée de « trupla merri », femme aux mœurs légères. Alors, que faire ?



« Il faut un leadership solide à tous les niveaux, pour faire en sorte que les discours se traduisent par des actions sur le terrain », a indiqué M. Rwabuhemba. « Il faut également utiliser les fonds disponibles à bon escient, surtout dans l’intérêt des populations vulnérables ».



Jusque récemment, la PNG, qui ne s’était pas dotée d’un organisme national de lutte contre le sida solide, capable de coordonner les différentes interventions, luttait tant bien que mal contre l’épidémie.



Le service de santé publique, ligne de front des soins et des traitements contre le VIH, se trouve également aux prises avec l’héritage de l’instabilité politique qui a marqué les années 1990 et encouragé une fuite des cerveaux paralysante chez les professionnels.



Bien que des programmes de formation soient lancés à l’heure actuelle, et que, jusque récemment, de généreuses sommes aient été accordées au gouvernement par les bailleurs pour financer les programmes de lutte contre le sida, certains membres du personnel médical ont l’impression qu’on leur demande d’en faire plus avec moins de ressources.



« Le VIH est un défi difficile à relever, un problème de santé en plus, et il met au jour certaines lacunes déjà présentes [dans le système de santé] », a indiqué à IRIN/PlusNews une infirmière chef du Mont Hagen.



Demandez à la population



Selon les sociologues, pour avancer face à l’épidémie, l’intervention de la PNG doit aller au-delà des messages en faveur d’un changement comportemental, conçus à Port Moresby ou dans les capitales des pays donateurs ; il faudrait au contraire commencer à comprendre les communautés locales et à interagir avec elles.



Dans la plupart des sociétés de PNG, a souligné Mme Jenkins, les décisions communautaires sont prises par consensus, un système qui offre le mécanisme et la plateforme nécessaires pour parvenir à un accord relatif aux méthodes de prévention et de soins, et traiter la stigmatisation encore associée au sida.



« Nous avons besoin de multiplier les formations de volontaires à l’échelle des communautés. Ils n’ont pas besoin d’avoir reçu une éducation formelle très poussée, juste d’avoir de bonnes compétences en matière de communication », a indiqué M. Badcock.



Le docteur Petronia Kaima aide ceux dont les efforts de prévention ont échoué : elle dirige la clinique VIH de Tinanga, à l’hôpital général du Mont Hagen, où les patients viennent suivre des thérapies antirétrovirales (ART).



« Je fais de mon mieux ici ; nous avons 2 000 patients inscrits et j’ai 900 patients sous ART », a-t-elle expliqué à IRIN/PlusNews. Mais le docteur Kaima n’est pas satisfaite et veut des efforts de prévention plus énergiques. « Il doit y avoir une loi pour forcer les gens à mettre des préservatifs », a-t-elle préconisé, du fond du cœur.



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